Syndrom Gilberta

Share Tweet Pin it

ICD-10: E80.4

Spis treści

Definicja i informacje ogólne [edycja]

Zespół Gilberta (SJ) - najczęstsza postać hiperbilirubinemii funkcjonalnej: w różnych regionach świata występuje w populacji od 1-5 do 11-12%.

Pierwsza wzmianka o SL wiąże się z nazwiskiem A. Gilbert i in. (1900-1901), który przedstawił swój szczegółowy opis pod nazwą "prosta cholemia rodzinna" (cholemia simple familiale). W kolejnych latach zespół Gilberta nazywał się inaczej: "idiopatyczna nieskoniugowana hiperbilirubinemia"; "Żółtaczka rodzinna niehemolityczna"; "Rodzinna okresowa żółtaczka"; "Przewlekła łagodna hepatoza barwnikowa" itp.

Etiologia i patogeneza [edycja]

Nie ma zgody co do rodzaju dziedziczenia z SZ. Ostatnio mają tendencję do dziedziczenia autosomalnego dominującego, ale z niepełną penetracją, tj. z inną częstotliwością manifestacji wadliwego genu w fenotypie jego nosicieli.

Tak więc zespół Gilberta najwyraźniej nie jest chorobą, ale specjalnym stanem (sui generis), spowodowanym wrodzonym defektem niedoboru enzymu mikrosomalnego UDF-GT.

W oparciu o deterministyczny dziedziczne wady gen enzymy mikrosomalne UDP-GT kondycjonowania częściowej redukcji klirensu wątrobowego wolnego (niesprzężonych) bilirubiny i jej gromadzenia się w krwi, SJ. W regionie promotora (obszar) A (TA) 6 TAA gen kodujący enzymy mikrosomalne UDP-GT (egzon 1 UDP-HT gen 1A) posiada dodatkowy dinukleotyd TA, co powoduje, że części formacji (obszar) A (TA), 7 TAA. Prowadzi to do zmniejszenia aktywności enzymu UDP-GT 1A1 odpowiedzialnych za sprzęgania bilirubiny do kwasu glukuronowego i tworzenie bilirubiny. Ten proces jest zredukowany do 30% normy. Ponadto, gdy bilitransferazy zainstalowany niedobór enzymu SJ i Y i Z białka (które są obecnie identyfikowane z enzymem glutation-S-transferaza) dzięki którym narusza uchwyt (ekstrakcja) wolnej bilirubiny w osoczu krwi w zatokach wątroby, przenosząc go do cytoplazmy hepatocytów i transport do mikrosomów komórki wątrobowej. Prowadzi to do nadmiernego gromadzenia się wolnej bilirubiny we krwi

Objawy kliniczne [edycja]

Zespół Gilberta zwykle objawia się w okresie dojrzewania, wieku młodzieńczego lub w młodym wieku (od 7 do 28-30 lat) i jest częściej wykrywany u mężczyzn (w stosunku 3-7: 1). Fakt, że SJ przejawia się najczęściej w okresie dojrzewania u mężczyzn może wskazywać na pewną rolę w klirensie bilirubiny męskich hormonów płciowych (androgenów).

U znacznej części pacjentów, SLE przez długi czas jest utajone lub subkliniczne, więc często jest wykrywane przez przypadek. Na przykład, w biochemicznym analizy krwi określa zwiększonego poziomu bilirubiny lub do badania pacjentów dla innych chorób ujawniają subikterichnost twardówki żółtaczkowe zabarwienie skóry i światła.

SZH charakteryzuje się: matowożółtym kolorem skóry twarzy, trójkąta nosowo-wargowego i pachowych wgłębień; Przebarwienia skóry w okolicach oczu. A. Gilbert opisał typową "triadę diagnostyczną" znaków:

• Wątrobowa "maska" (żółtaczka);

Kantelasta na powiekach;

• Pofalowany wygląd i zanik objawów.

Należy zauważyć, że pigmentacja skóry gromadzi się pod wpływem promieni świetlnych i ciepła, bodźców chemicznych i mechanicznych. Około 50% pacjentów, u których wystąpiły objawy kliniczne obserwowano SJ tępy ból lub uczucie ciężkości prawej podżebrza objawy dyspeptyczne (utrata apetytu, nudności, zaparcie lub biegunkę, etc.); chłód z pojawieniem się "gęsiej skórki"; migrenopodobny ból głowy; skłonność do bradykardii i niedociśnienia tętniczego; nadpobudliwość nerwowo-mięśniowa. Często z SZ, zespołem nienowotworowym, zwiększonym lękiem, depresją lub łagodną pobudliwością, zaburzonym snem w nocy, określa się zmiany biorytmologiczne. U 15-20% pacjentów wątroba jest nieznacznie powiększona (1-2 cm), bezbolesna, o regularnej konsystencji. Czasami wykrywa się dysfunkcję pęcherzyka żółciowego i aparatu zwieracza w pozawątrobowych przewodach żółciowych.

Ważne jest, aby podkreślić, że pojawienie się objawów klinicznych w SLE, w tym wzrost żółtaczki (hiperbilirubinemia), często wywołuje współistniejąca infekcja, głód, przeciążenia psychiczne i fizyczne, alkohol.

Zespół Gilberta: Diagnoza [edycja]

W ogólnej analizie krwi z SZ, z reguły nie ma anemii, retikulocytozy; spadek osmotycznej oporności erytrocytów i czasu ich trwania (brak objawów hemolizy); ESR - w granicach normy; czasami występuje podwyższony poziom hemoglobiny (do 150 g / l).

Biochemicznych analizy krwi nie ma dowodów na cytolizę, cholestazy wątroby, niewydolności (aminotransferazy, fosfataza alkaliczna, y-GTP, cholesterol i fosfolipidy, albuminy normalne). Bilirubinuria nie jest zdefiniowana.

Specjalne metody diagnostyczne

• Próbka z bromosulfaleiną (Caroli): po dożylnym podaniu 5% roztworu bromosulfaleiny (z szybkością 5 ng / kg masy ciała) określa się czas jej pojawienia się w zawartości dwunastnicy. Aby to zrobić co 30 sekund, umieść kroplę zawartości WPC w roztworze 10 N sody kaustycznej - obecność bromosulfaleiny wskazuje na barwienie fioletowe (chromodiagnostyka). W SZH występuje opóźnienie w eliminacji wskaźnika do 20-40 min (w normie 5-15 min). Możliwe jest również określenie eliminacji bromosulfaleiny z OZE wątroby. W tym celu zawartość wskaźnika we krwi określa się przed i 45 minut po dożylnym wlewie bromosulfaleiny. Z SZH w krwi płynie> 10% wstrzykniętego barwnika (normalne wyszukiwanie

Syndrom Gilberta

RCRC (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum - Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu - 2010 (nr zamówienia 239)

Informacje ogólne

Krótki opis


Protokół "Syndrom Gilberta"

Kody ICD-10: E 80,4

Klasyfikacja

Istnieje jedna główna diagnoza.

Diagnostyka


Skargi i anamnezy
Umiarkowana żółtaczka z okresowym pogorszeniem na tle stresu fizycznego, chorób gorączkowych, uprzedzeń w diecie, stresu psychicznego, głodu, leków (lewomycyna, prednizolon, witamina K).
Obecność krewnych z okresową hiperbilirubią.
Zespół asteniczny-wegetatywne: drażliwość, zmęczenie, pocenie się, psycho-chwiejność emocjonalna, objawy dyspeptyczne mniej jak utrata apetytu, nudności, ból w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu.


Badanie fizyczne: Żółtaczka objawia się jako żółtaczkowe twardówki, żółtaczkowe barwienia skóry tylko u poszczególnych pacjentów jak żółtaczkowe matowym zabarwieniu głównie osoby uszu, podniebienia twardego, jak również obszarów pachowych, dłoni, stóp.
Cholecamia może być bez żółtaczki. Poszczególni pacjenci mają prześwietlenia powiek, rozproszone plamy pigmentowe na skórze.
Wątroba o zwykłej konsystencji wystaje z hipochondrium o 1,5-3,0 cm w 20%, śledziona nie jest wyczuwalna. U wielu pacjentów stwierdzono znamiona stygmatyzacji dyzaminogenezy.


Badania laboratoryjne: w OAK w 40% - wysoka zawartość hemoglobiny (140-150,8 g / l), erytrocyty 4,9-5,8 x 10 12 l. W 15% - retikulocytoza. W analizie biochemicznej krwi - pośredniej hiperbilirubinemii (18,81-68,41 μmol / l).


Badania instrumentalne: Ultradźwięki narządów jamy brzusznej - reaktywne lub rozproszone zmiany w wątrobie.


Wskazania do konsultacji specjalistycznych:

3. Infekcjonista - hepatolog (według wskazań).


Minimalna ankieta dla polecającego:

1. USG narządów jamy brzusznej.

2. ALT, AST, bilirubina.

3. Kał na jajach robaków.

4. Skrobanie z powodu enterobiasii.


Lista głównych środków diagnostycznych:

1. Ogólne badanie krwi (6 parametrów).

2. USG narządów jamy brzusznej.

3. Oznaczanie bilirubiny i jej frakcji.

4. Oznaczanie białka całkowitego.

5. Oznaczanie frakcji białkowych.

6. Oznaczanie cholesterolu.

7. Oznaczanie fosfatazy alkalicznej.

8. Przeprowadzenie testu tymolowego.

9. Oznaczanie żelaza.

10. Kał na jajach robaków.

11. Skrobanie z powodu owsicy.

14. Infomatolog hepatolog (zgodnie ze wskazaniami).


Dodatkowe testy diagnostyczne:

1. Koagulogram (czas protrombinowy, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna plazmy hematokrytu).

2. Definicja retikulocytów.

3. Definicja ALT.

4. Definicja AST.

6. Definicja kreatyniny.

7. Definicja św. azot.

8. Ogólna analiza moczu.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa dziedzicznej hepatozy barwnikowej

Jak klasyfikowany jest zespół Gilberta: kod ICD

Choroba genetyczna, która powoduje brak normalizacji bilirubiny, nazywa się zespołem Gilberta. U ludzi wątroba nie jest w stanie zneutralizować tego pierwiastka. Zaczyna się gromadzić, powodując poważne komplikacje.

Syndrom Gilberta z reguły nie przeszkadza jego właścicielowi. Zasadniczo jedynym objawem patologii jest żółtaczka w łagodnej postaci.

Wyjaśnienie kodu mkb 10

Według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób zespół Gilberta odnosi się do chorób endokrynologicznych i metabolicznych. Choroba Gilbert (kod dla ICD-10, E 80.4) oznacza nadmierne ilości bilirubiny z przyczyn wrodzonych lub nabytych. Zespół ten powoduje żółtą skórę i błony śluzowe.

Nabyte przyczyny powstają z powodu uszkodzenia wątroby i nadmiernego rozpadu krwinek czerwonych.

Kto jest bardziej podatny na ten syndrom?

Zespół Gilberta jest uważany za chorobę narządów płciowych i jest rzadki. Osoby z tą patologią stanowią zaledwie 4% na świecie. Najczęściej ten zespół jest narażony na mężczyzn. Obecność jednego z rodziców z tą diagnozą może wskazywać na prawdopodobieństwo, że dziecko ją również odziedziczy.

Charakterystyczną cechą tej patologii jest niebezpieczeństwo kamicy żółciowej. Przyczyną tego zespołu jest wadliwy gen promujący bilirubinę. Choroba Gilberta charakteryzuje się wzrostem stężenia bilirubiny pośredniej. Wyraża się to w zażółceniu skóry i twardówki oka.

Możliwe powikłania

Niebezpieczeństwo polega na gromadzeniu bilirubiny w przewodzie żółciowym i wątrobie. Odpowiednio wpływa to na wszystkie systemy ciała. Istnieje duża szansa na zatkanie przewodów żółciowych.

Żółtaczka jądrowa jest uważana za bardzo poważne powikłanie. Wywoływanie nieodwracalnych efektów i zakłócanie funkcjonowania mózgu. W czasie ciąży syndrom ten prowadzi do utraty płodu.

Specjalny lek na bazie naturalnych substancji

Cena leku

Informacje zwrotne na temat leczenia

Pierwsze wyniki są odczuwalne po tygodniu przyjmowania

Więcej o przygotowaniu

Tylko raz dziennie, po 3 krople

Instrukcje użytkowania

Ale zwykle podwyższona bilirubina nie powinna powodować niepokoju. Objawy zaczynają się pojawiać, jeśli występują sprzyjające czynniki (warunki stresowe, napoje alkoholowe, niezdrowe pokarmy). Remisja choroby jest przedłużana przez właściwą prewencję.

Metody leczenia

Choroba nie jest niebezpieczna dla zdrowia, a powikłania są niezwykle rzadkie. W wyniku tego specjalnego leczenia choroba Gilberta nie wymaga.

W szpitalu

Terapia farmakologiczna służy do eliminowania objawów choroby. Aby zapobiec ich przejawianiu, stosuje się metody niefarmakologiczne: specjalną dietę, pewne schematy leczenia, eliminację skutków, które mogą nasilać.

Jeśli to konieczne, stosuje się następujące metody leczenia:

  • Przypisz leki zmniejszające zawartość bilirubiny. Należą do nich produkty zawierające fenobarbital. Lek przyjmuje się około miesiąca, do czasu ustąpienia objawów żółtaczki i przywrócenia prawidłowego poziomu bilirubiny. To leczenie ma duży negatywny wpływ: leki uzależniające. Zaprzestanie przyjmowania leków zmniejszy ich skuteczność. Nawiasem mówiąc, wielu pacjentów zastępuje fenobarbital z łagodnymi środkami: Valocordin lub Corvalol.
  • Stosowanie węgla aktywowanego i diuretyków. Przyspieszają wchłanianie i uwalniają bilirubinę.
  • W celu zneutralizowania bilirubiny wykonuje się zastrzyki albuminy. Jest to konieczne, gdy bilirubina osiąga punkt krytyczny wzrostu.
  • Przypisywanie witamin z grupy B.
  • W celu normalizacji czynności wątroby przepisuje się hepatoprotektory (Essentiale)
  • W przypadku zaostrzenia przyjmuje się preparaty żółciopędne (Hofitol).

Fototerapia jest popularna. Specjalne niebieskie lampy niszczą bilirubinę w skórze, a także eliminują żółknięcie skóry. Czasami przepisuj leczenie objawowe lekami, które zatrzymują biegunkę, zmniejszają nudności i różne zjawiska słabego trawienia. Antybiotykoterapia jest stosowana w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się infekcji. Dowiedz się więcej o leczeniu choroby w szpitalu.

Podstawą zespołu Gilberta są cechy ciała, które są spowodowane mutacją genów w DNA. Dlatego nie ma specjalnej terapii. Musisz tylko przestrzegać pewnych zasad i ściśle monitorować swoje zdrowie.

Metody ludowe

W walce z tą chorobą nie należy wykluczać ludzi. Dobrze jest wyczyścić i polepszyć pracę wywarów żółciowych wątroby. Stosuje się następujące rośliny: nagietek, pierwiosnek, znamiona kukurydzy, matka-i-macocha.

Należy zauważyć, że niektóre przepisy:

  • Wyciśnięty sok z łopianu. Wziąć 15 ml codziennie przez 10 dni.
  • Aloes, sok z buraków, marchew i rzodkiewki są mieszane. Dodano stopiony miód. Mieszankę pobiera się 2 łyżki dziennie. Przechowuj go w lodówce.
  • Stygmaty kukurydzy są warzone. Zażywanie powinno trwać sześć miesięcy trzy razy dziennie.

Należy pamiętać, że przed zastosowaniem tradycyjnej medycyny należy zawsze skonsultować się z lekarzem.

Środki zapobiegawcze

Choroba Gilberta ma charakter genetyczny, więc zapobieganie nie jest w stanie zapobiec chorobie. Może jedynie złagodzić zaostrzenie

Powinieneś przestrzegać pewnych zasad:

  • Konieczne jest unikanie czynników domowych, które mogą niekorzystnie wpływać na wątrobę.
  • Wyeliminuj stresujące sytuacje.
  • Dieta powinna zostać przejrzana.
  • Zredukuj ciężką aktywność fizyczną.
  • Pożądane jest stosowanie czystej wody o objętości około 2 litrów dziennie.
  • W przypadku depresji nie należy pogarszać stanu, ale zwrócić się do specjalisty.

Zalecenia lekarza dotyczące zespołu Gilberta

Każdy pacjent jest podany wytyczne kliniczne, wdrożenie, które znacznie ułatwia życie pacjenta.

Są one następujące:

  • Unikaj ekspozycji na bezpośrednie działanie promieni słonecznych.
  • Nie należy lekceważyć leczenia chorób zakaźnych, szczególnie jeśli dotyczy to pęcherzyka żółciowego i wątroby.
  • Jedzenie smażone jest zabronione.
  • Post jest zabroniony.
  • Wykluczenie samoleczenia, ponieważ możliwe są poważne konsekwencje.

Jeśli zastosujesz się do tych zaleceń, choroba nie spowoduje żadnych problemów.

Prognoza

Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale nie ma prawdopodobieństwa zgonu. Zmiany w wątrobie zwykle nie postępują. Przy odpowiednim leczeniu kordiaminą lub fenobarbitalem zmniejsza się ilość bilirubiny.

Zespół Gilberta nie można całkowicie wyeliminować. Ale choroba ma łagodny charakter i nie powoduje złośliwości. Jeśli będziesz postępować zgodnie z zaleceniami lekarza i ściśle monitorować obecny stan, to okres remisji trwa przez wiele lat. Objawy nie zawracają sobie głowy.

Co to jest zespół Gilberta, kod ICD-10, objawy i leczenie tej choroby za pomocą środków ludowych

Zespół Gilberta nie jest groźną chorobą genetyczną, która nie wymaga specjalnego leczenia. Najważniejszym objawem diagnostycznym zespołu Gilberta jest wzrost poziomu bilirubiny. Przyczyną choroby może być uszkodzenie wątroby lub choroba dróg żółciowych. Mówią także o wrodzonej hiperbilirubinemii.

Bilirubina jest żółtym barwnikiem, który powstaje podczas rozkładu hemoglobiny (czerwony barwnik krwi), który jest uwalniany z zniszczonych czerwonych krwinek (erytrocytów). W rezultacie powstaje pośrednia bilirubina (wolna), która jest słabo rozpuszczalna w wodzie. Wiąże się z białkami krwi. W tej postaci może przenikać przez łożysko, barierę krew-mózg i uszkadzać centralny układ nerwowy. Wolna bilirubina jest transportowana wraz z białkami w wątrobie, gdzie ulega dalszym zmianom i "agregacji" ze związkiem chemicznym zwanym kwasem glukuronowym pod wpływem enzymu glukuronylotransferazy.

W wyniku sprzężenia zwrotnego glukuronidu, bilirubina powstaje w linii prostej, która staje się rozpuszczalna w wodzie i traci zdolność przenikania przez łożysko i barierę krew-mózg. Bilirubina bezpośrednia jest aktywnie wydalana z żółcią przez wątrobę. Wraz z żółcią wchodzi do jelita, gdzie przechodzi dalsze zmiany i jest wydalany z organizmu.

U pacjentów z chorobą Gilberta nadmiar barwnika nie jest uwalniany do dróg żółciowych, co prowadzi do hiperbilirubinemii - podwyższonego poziomu bilirubiny we krwi.

Choroba występuje tylko u 7% populacji i jest najczęściej diagnozowana u mężczyzn.

Zespół Gilberta (kod ICD-10: E 80,4) to obecność nadmiernych ilości bilirubiny w ludzkim ciele. Przyczyny hiperbilirubinemii mogą być nabyte lub wrodzone. Do nabytych przyczyn choroby należą:

  • nadmierny rozpad erytrocytów we krwi (wywołany na przykład reakcją odporności);
  • uszkodzenie wątroby;
  • choroby dróg żółciowych.

Wrodzona hiperbilirubinemia to zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy krwi, spowodowane wadą jej metabolizmu, wywołaną genetycznie. Oba typy hiperbilirubinemii mogą być związane zarówno z bilirubiną, jak i wolnymi. Najważniejszym objawem choroby jest żółtaczka, w której obserwuje się żółtą skórę, błony śluzowe i białka oka.

Rodzaje bilirubiny i ich normy dla dorosłych to:

  • całkowita bilirubina - 0,2-1,1 mg / dl (3,42-20,6 μmol / l);
  • bilirubina bezpośrednia (związana) 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • bilirubina pośrednia (wolna) - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Wyjątkiem od tych wartości są kobiety w ciąży i noworodki, których podwyższony poziom bilirubiny występuje fizjologicznie.

Zespół Gilberta jest częstą chorobą genetyczną.

Zespół Gilberta jest spowodowany genetyczną mutacją genu UGT1, który koduje enzym wiążący bilirubinę wolną od wątroby z kwasem glukuronowym. Naruszenie struktury i funkcji enzymu UGT prowadzi do zaburzeń metabolizmu bilirubiny w organizmie.

W wyniku wyżej wspomnianego defektu genetycznego w organizmie gromadzi się nadmierna ilość bilirubiny (poziom bilirubiny pośredniej zwykle nie przekracza 4-5 mg / dl).

Choroba najczęściej występuje bezobjawowo i jest rozpoznawana przypadkowo podczas badań przeprowadzonych na innych wskazaniach. Pacjenci zwykle nie odczuwają dyskomfortu. Żółtaczka może być widoczna tylko w okresie znacznego wzrostu poziomu bilirubiny. Niektórzy pacjenci w tym czasie obserwują inne objawy przypominające grypę. Nie ma wzrostu w wątrobie i śledzionie.

Zespół Gilberta przejawia się zwykle u młodych mężczyzn w okresie dojrzewania, który fizjologicznie osiąga wzrost poziomu bilirubiny w organizmie. Przebieg choroby jest łagodny, ze sporadyczną żółtaczką o niskiej złośliwości. Do najczęstszych czynników wyzwalających należą stres, alkohol, gorączka, post, aktywność fizyczna i kobiety w okresie przedmiesiączkowym. Poziom bilirubiny u pacjentów z zespołem Gilberta podlega znacznym wahaniom. Często okresy hiperbilirubinemii kończą się bezobjawowo.

W przypadku zespołu Gilberta należy wykonać badanie krwi w celu ostatecznej diagnozy. Prawidłowe stężenie bilirubiny całkowitej wynosi około 0,2-1,1 mg / dl, co powoduje, że bilirubina wolna (tj. Niezwiązana z kwasem glukuronowym) w granicach 0,2-0,8 mg / dl. U pacjentów z zespołem Gilberta wartość bilirubiny wolnej jest z reguły

Decyzja o leczeniu zależy od przyczyny hiperbilirubinemii, współistniejących chorób, przyjmowanych leków, wieku, preferencji pacjenta i innych czynników.

Niektóre przypadki zwiększenia stężenia bilirubiny nie wymagają żadnego leczenia (na przykład w zespole Gilberta) i innych, szczególnie rozwoju powikłań lub ich rozwój byłby warunkiem interwencji terapeutycznej - z pomocą leków lub technik (np kamicy żółciowej przewodu żółciowego jest powód rozwój zapalenia pęcherzyka żółciowego i jest leczony zwykle chirurgicznie).

Wysoka bilirubina u noworodków z reguły nie wymaga leczenia. Jeśli jednak bilirubina osiąga wysoki poziom, dziecko wykazuje niepokojące objawy (np. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe, zmianę tonu płaczu, drgawki). Następnie konieczne jest szybkie leczenie, aby uniknąć żółtaczki jąder podkorowych. Najczęściej stosowaną metodą leczenia jest tzw. Fototerapia, czyli naświetlanie noworodka specjalnymi lampami, które przyspieszają rozpad bilirubiny. Rzadziej stosuje się transfuzję krwi i immunoglobuliny dożylne.

Zdiagnozowany zespół Gilberta nie ingeruje w normalne życie pacjenta. Jednak musi kontrolować wzrost poziomu bilirubiny we krwi.

I trochę o sekretach.

Zdrowa wątroba to gwarancja Twojej długowieczności. To ciało wykonuje ogromną liczbę ważnych funkcji. Jeśli widzieliście pierwsze oznaki choroby przewodu pokarmowego lub wątroby, czyli zażółcenie twardówki oka, nudności, częste stolce lub okazjonalnych, po prostu trzeba podjąć działania.

Zalecamy przeczytanie opinii Eleny Malysheva na temat tego, jak łatwo i szybko przywrócić działanie WĄTROBY w ciągu 2 tygodni. Przeczytaj artykuł >>

Czym jest zespół Gilberta, w jaki sposób jest on przenoszony i leczony?

Dziedziczna choroba z dość powszechnymi objawami nazywa się zespołem Gilberta. Po raz pierwszy tę chorobę opisał w 1901 r. Francuski gastroenterolog Augustin Nicolas Gilbert.

Ten zespół jest powszechny, ale niewielu pacjentów wie dokładnie, co ma. Jakie cechy tej choroby, jak również ważne informacje na jej temat, zostały opisane w informacjach z naszego artykułu.

Pojęcie choroby i kod ICD-10

Zespół Gilberta jest opisany w światowej encyklopedii medycznej pod różnymi nazwami. Ta i "prosta rodzinna cholemia, dziedziczny enzym, konstytucyjna dysfunkcja wątroby i łagodna rodzinna niehemolityczna hiperbilirubinemia.

Przekazywane przez autosomalny dominujący typ, najczęściej objawia się u mężczyzn w okresie dojrzewania, rzadziej w wieku dorosłym.

Zdjęcie pacjenta z zespołem Gilberta

Kod w ICD - 10 (międzynarodowa klasyfikacja chorób) - E 80.4. charakteryzuje się wzrostem stężenia bilirubiny pośredniej we krwi.

Statystyki zdiagnozowanych przypadków

Specjalne badania tej dolegliwości nie były. Według niektórych raportów cierpią one od 1 do 35 osób.

Przedstawiciele rasy Negroid są nosicielami tej mutacji w ponad 265 zarejestrowanych przypadkach. Najmniej dotkniętym syndromem są przedstawiciele Azji Środkowej (mniej niż 1,5%).

Przyczyny i objawy

Głównym ogniwem jest transmisja zmutowanego genu do potomstwa. Gen ten jest odpowiedzialny za syntezę enzymów, które tworzą pośrednią bilirubinę. Złożony proces tej transformacji po prostu nie jest "czytany" przez nasze ciało, a zatem ma miejsce jego akumulacja.

Pośrednia bilirubina i jej pochodne są toksyczną substancją dla naszego układu nerwowego, powodującą jej nieprawidłowe działanie i pojawianie się łagodnej żółtaczki.

Mechanizm dziedziczenia zmutowanego genu jest bardzo złożony i obejmuje często ukryte formy choroby. W takim przypadku większość krewnych może nie wykazywać takich objawów, całkiem często całkowicie zdrowy rodzic ma dziecko, które odziedziczyło taką cechę.

Najczęściej u rodziców, z których jeden jest nosicielem lub cierpi na tę chorobę, są doskonale zdrowe dzieci z prawidłową czynnością wątroby.

Rozpoznanie choroby może być następujące:

  • Ogólna słabość, szybkie zmęczenie. Żółknięcie twardówki oczu, rzadziej na skórze. Żółknięcie wzrasta wraz z głodem, fizycznym i emocjonalnym przeciążeniem.
  • Dyskomfortowe odczucia w prawym podżebrzu.
  • Tworzenie się kamieni bilirubiny w pęcherzyku żółciowym i jego przewodach.
  • Zwiększony rozmiar wątroby.

Zwykle objawy pojawiają się lub zwiększają po zażyciu tłustych produktów spożywczych, alkoholu lub fizycznych przeciążeń. U niektórych pacjentów objawy zewnętrzne nie są tak wyraźne, dlatego choroba jest ukryta.

Choroba w czasie ciąży

W czasie ciąży pojawienie się zespołu Gilberta wcale nie jest rzadkością. W tym czasie wzrasta całkowity ładunek na ciele, a także na narządy wewnętrzne. Prowadzi to do tego, że zespół, który wcześniej nie przeszkadzał pacjentowi, wchodzi w fazę ostrą.

U noworodków

Zespół Gilberta występuje niezwykle rzadko u młodszych dzieci. Wynika to z faktu, że hormony mają duży wpływ na obraz kliniczny.

Początek powstawania tych substancji występuje w okresie od 13 do 25 lat, więc zespół Gilberta u noworodków nie występuje.

Jeśli dziecko wyzdrowiało z wirusowego zapalenia wątroby, choroba może pojawić się wcześniej, ale koincydencja takich dwóch nieprawdopodobnych czynników jest prawie niemożliwa.

Możliwe powikłania

Pomimo faktu, że choroba zwykle nie objawia się przez długi czas, przy regularnych naruszeniach diety i nadużywania alkoholu, mogą pojawić się poważne konsekwencje. Zwykle prowadzi to do przewlekłego uszkodzenia wątroby (zapalenie wątroby), pojawienia się kamieni i zablokowania dróg żółciowych.

Diagnostyka

Zespół Gilberta można określić na podstawie biochemicznej analizy krwi. Jeśli wskaźnik bilirubiny przekracza normalne wartości, można podejrzewać tę konkretną dolegliwość.

Norma bilirubiny dla osoby dorosłej:

  • Całkowita bilirubina - od 5,1 do 17,1 mmol / l.
  • Bilirubina bezpośrednia - od 1,7 do 5,1 mmol / l.
  • Bilirubina pośrednia - od 3,4 do 12,0 mmol / l.

Aby wykluczyć inne możliwe choroby wątroby, przeprowadza się dodatkowe badania pacjentów.

Test z głodem polega na zbiorze krwi po porzuceniu jedzenia na dwa dni. Pacjent przylega do diety niskokalorycznej lub całkowicie odmawia jedzenia. Z zespołem Gilberta po takiej diecie poziomy bilirubiny we krwi wzrosną od 50 do 100 razy.

Wprowadzenie kwasu nikotynowego do organizmu również powoduje wzrost stężenia bilirubiny.

Inną metodą jest przyjmowanie leków zawierających fenobarbital. Ta substancja, wręcz przeciwnie, obniża poziom bilirubiny we krwi. Do chwili obecnej te metody diagnostyczne są najbardziej powszechne.

Maksymalne informacje i dokładne potwierdzenie diagnozy można uzyskać za pomocą badań genetycznych.

Analiza genetyczna zespołu Gilberta, jego koszt

Ten nowoczesny rodzaj badań laboratoryjnych pozwoli zidentyfikować i postawić dokładną diagnozę tej choroby. Jedyną wadą jest konieczność poszukiwania kliniki, aby ją przekazać.

W poliklinikach i większości szpitali taka możliwość nie jest dostępna, więc wielu pacjentów nie jest świadomych ich specyfiki. Średni koszt takiego badania wynosi 200 rubli, czas realizacji wynosi dwa tygodnie.

Metody leczenia

Ten zespół nie wymaga specjalnego leczenia. Choroba jest dziedziczna, więc całkowite wyleczenie jest również niemożliwe. Jedyne metody leczenia obejmują usunięcie objawów i poprawę ogólnego stanu pacjenta.

Co możesz zrobić:

  • Obowiązkowe jest dieta, która pozwoli Ci zapomnieć o chorobie przez wiele lat. Bez prowokacji ze strony żywienia choroba nie objawia się.
  • Przyjmowanie preparatów choleretyków w celu zapobiegania stagnacji.
  • Pełny odpoczynek, zredukowany stres i stres fizyczny.
  • Dodatkowe badanie narządów wewnętrznych, aby wykluczyć możliwość dodatkowego zakażenia.
  • Przyjmowanie witamin jest szczególnie ważne dla takich pacjentów.
  • Obniżenie poziomu bilirubiny jest możliwe przy użyciu fenobarbitalu i innych leków o podobnym działaniu.

Wzrost stężenia bilirubiny we krwi do 60 μmol / l jest uważany za całkowicie prawidłowy, ponieważ pacjent nie jest zaniepokojony żadnymi objawami.

Bardzo często występuje apatia, łzawienie, utrata apetytu i zawroty głowy. Wszystko to jest dobrym powodem, aby wezwać lekarza.

Leczenie w szpitalu

Hospitalizacja pacjenta jest przeprowadzana tylko wtedy, gdy stan znacznie się pogorszył, a analizy wykazują nadmiar bilirubiny kilkakrotnie normalny. Plan leczenia opracowywany jest indywidualnie.

Należy zauważyć, że pacjenci z zespołem Gilberta charakteryzują się rozwojem kamicy żółciowej i zastojem żółci. Wszystko to może spowodować dodatkowy wzrost stężenia bilirubiny i negatywnych reakcji w organizmie.

Środki ludowe

Wśród takich metod dobrze funkcjonują regularne kursy wywarów ziół leczniczych. Aby poprawić wątrobę i normalny odpływ żółci użył specjalnych wywarów.

Mogą to być gotowe kolekcje i jednoskładnikowe herbaty z rumianku, berberysu, wrotyczu, osetu mlecznego, nagietka i innych wywarów.

Odbiór takich środków również musi być skoordynowany z lekarzem prowadzącym. Głównym przeciwwskazaniem jest obecność kamieni w pęcherzyku żółciowym i wątrobie, które z takiej fitoterapii mogą poruszać się i zamykać przewody.

Prognoza

Pomimo faktu, że choroba nie reaguje na leczenie, rokowanie jest dla niego bardzo korzystne. Jeśli pacjent przestrzega podstawowych kryteriów prawidłowego odżywiania i zdrowego stylu życia, nie odczuje dyskomfortu i pogorszenia jakości życia.

Zwykle tacy ludzie są bardziej podatni na toksyczne działanie alkoholu, a także reagują na przyjmowanie pewnych grup leków. Wszystko to nie stanowi zagrożenia dla życia, a jeśli pacjent jest dokładnie poinformowany o swojej chorobie, chroni go przed nawrotami.

Obsługa w armii

Zespół Gilberta nie jest powodem odmowy służby wojskowej w armii. Podczas zaostrzenia choroby lub pojawienia się objawów negatywnych konieczna jest hospitalizacja, ale zazwyczaj wielu młodych mężczyzn dowiaduje się o swojej chorobie po odbyciu służby w armii i całkiem przypadkowo.

Z drugiej strony, rekrut nie rozwinie kariery zawodowej w dziedzinie wojskowej, ponieważ nie zda egzaminu medycznego i nie przejdzie standardów.

Zapobieganie

Nie ma potrzeby podejmowania specjalnych wydarzeń. Większość pacjentów z taką diagnozą żyje od lat, nawet nie znając własnych cech. Zazwyczaj standardowe zalecenia zalecają unikanie negatywnych czynników, które mogą wywoływać dolegliwości.

Co warto odrzucić:

  • Długotrwałe działanie promieni słonecznych może powodować żółtaczkę.
  • Alkohol, szczególnie w wysokich dawkach, również uderzy w ciało.
  • Zbyt oleista lub pikantna żywność może zwiększyć poziom bilirubiny i pogorszyć ogólny stan.
  • Stres i ćwiczenia są teraz również zabronione, ponieważ mogą spowodować gwałtowny wzrost poziomu bilirubiny i pogorszenie.

Błędy w jedzeniu, spożyciu alkoholu i stresie nerwowym mogą prowadzić do pogorszenia. Jak charakteryzuje się choroba i co można zrobić w tym przypadku, nasz artykuł powie Ci.

Rozdział 6. Choroby wątroby

E80.4. Zespół Gilberta.

Zespół Gilbert - stłuszczenie pigmentu (proste rodziny cholehemia, hiperbilirubinemii konstytucyjna, idiopatyczne niesprzężone hiperbilirubinemii, rodzinne nie-hemolityczne żółtaczka) w sposób autosomalny dominujący trybu dziedziczenia, który charakteryzuje się przez okresowe umiarkowane zwiększenie zawartości niezwiązanego (pośredniej) bilirubiny. Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez francuskich lekarzy A.N. Gilbert i P. Lereboullet w 1901 roku

Jest to najczęstsza forma dziedzicznej pigmentowej hepatozy, którą wykryto u 2-5% populacji. Wśród Europejczyków częstość występowania tego zespołu wynosi 2-5%, wśród mongolianów - 3%, wśród Murzynów - 36%. Choroba objawia się w okresie dojrzewania i trwa prawie przez całe życie. Występuje częściej u mężczyzn.

Etiologia i patogeneza

Zespół jest spowodowany mutacją w genie UGT1A1, który koduje enzym difosfora-glukuronylotransferaza urydyny (UDPGT). W patogenezie tego zespołu znajdują się następujące linki:

• naruszenie wychwytywania bilirubiny za pomocą mikrosomów naczyniowego hepatocytów;

• zakłócenie transportu bilirubiny za pomocą 8-transferazy glutationowej, która dostarcza niezwiązaną bilirubinę do mikrosomów hepatocytów;

• niższości mikrosomów enzymatycznych UDFGT, za pomocą których przeprowadza się koniugację bilirubiny z kwasami glukuronowymi i innymi kwasami.

W Gilberta zespół UDFGT aktywność zmniejsza się tylko o 10-30% w porównaniu z normą główne hepatocyty wychwytywania zakłócenie znaczenie bilirubiny, co jest związane z anomalią przepuszczalności membrany i wewnątrzkomórkowe białka wad transportowego.

Wymiana bilirubiny polega na jego transporcie w osoczu krwi, wychwycie wątroby, koniugacji, wydalaniu z żółcią (rysunek 6-1).

Każdego dnia w ludzkim organizmie wytwarza się około 250-300 mg nieskoniugowanej bilirubiny: 70-80% tej ilości jest wynikiem codziennego rozpadu hemoglobiny czerwonych krwinek; 20-30% powstaje z białek hemowych w szpiku kostnym lub wątrobie. Przez jeden dzień około 1% krwinek czerwonych rozpada się u zdrowej osoby.

Bilirubina, która powstała w komórkach reticuloendothelium, jest związkiem toksycznym. Nazywa się niezwiązaną, pośrednią lub wolną, niezwiązaną bilirubinę (ze względu na specyficzną reakcję przy jej oznaczaniu), jest nierozpuszczalna w wodzie. Dlatego w osoczu krwi występuje on w postaci związku z albuminą. Kompleks bilbubiny z albuminą zapobiega wnikaniu bilirubiny przez błonę kłębuszkową do moczu.

Wraz z krwią pośredniej bilirubiny wchodzi do wątroby, gdzie ta postać bilirubiny zamienia się w mniej toksyczną postać - bezpośrednią (związaną, sprzężoną) bilirubinę. Obie frakcje tworzą wspólną bilirubinę.

W wątrobie oddzielenie nieskoniugowanej bilirubiny od albuminy występuje na poziomie mikrokosmków wątrobowokomórkowych

Ryc. 6-1. Wymiana i do bumirubiny

tsits, wychwytuj go za pomocą białka wewnątrzwątrobowego. Koniugacja bilirubiny z tworzeniem mono- i diglukuronidów (sprzężona bilirubina) zapewnia UDFGT.

Izolacja bilirubiny w żółci jest ostatnim etapem metabolizmu pigmentu i zachodzi poprzez błony cytoplazmatyczne hepatocytów.

Żółć bilirubiny tworzenia kompleksu makromolekularnego cholesterol, fosfolipidy i soli żółciowych. Dalsze żółć dostanie się do dwunastnicy i jelita cienkiego, gdzie przekształca się urobilinogenu, z których część jest pochłaniana przez ścianę jelita wchodzi do żyły wrotnej i przepływ krwi, jest przenoszona do wątroby (krążenie jelitowo), który jest całkowicie zniszczone.

Główna ilość urobilinogenu z jelita cienkiego wchodzi do jelita grubego, gdzie pod wpływem bakterii zamienia się w sterokobilinogen i jest wydalana z kałem. Ilość sterocilinogenu i sterokobiliny w kale waha się od 47 do 276 mg / dobę, w zależności od masy ciała i płci.

Mniej niż 2% bilirubiny jest wydalane z moczem w postaci urobiliny.

Lekka żółtaczka, w tym żółtaczka, jest głównym objawem choroby. W niektórych przypadkach skóra skóry (ryc. 6-2, a), zwłaszcza stopy, dłonie, trójkąt nosowo-wargowy, wgłębienia pachowe.

Ryc. 6-2. Zespół Gilberta: pacjent - uczestnik konkursu piękności; b - ultradźwięki: nie ma zmian; c - makropreparacja wątroby z akumulacją lipofuscyny

Pacjentów należy badać w świetle dziennym. W przypadku oświetlenia elektrycznego kolor skóry jest zniekształcony i może zostać źle zinterpretowany.

Żółtaczka skóry i widoczne błony śluzowe stają się wyraźnie zauważalne, gdy poziom bilirubiny w surowicy osiąga 43-50 μmol / l i więcej.

Żółtaczka i hiperbilirubinemia występują sporadycznie, więc objawy te rzadko są trwałe. Stres (na przykład podczas badań lub z dużym stresem fizycznym, który pojawia się podczas podnoszenia ciężarów) przyczynia się do pojawienia się żółtaczki i zwiększonej żółtaczki. Różne operacje, choroby nieżytu, niewłaściwa dieta, głód, spożywanie napojów alkoholowych i niektóre rodzaje leków przyczyniają się do nasilenia objawów. Całkowita bilirubina w zespole Gilberta mieści się w zakresie od 21 do 51 μmol / l, a okresowo wzrasta do 85-140 μmol / l.

W połowie przypadków obserwuje się dolegliwości dyspeptyczne: wzdęcia, stolec, nudności, pobudzenie, brak apetytu. Pojawieniu się żółtaczki mogą towarzyszyć nieprzyjemne odczucia w wątrobie i osłabienie.

Zespół ten jest związany z dysplazją tkanki łącznej (szczególnie często w zależności od rodzaju zespołu Marfana i zespołu Ehlersa-Danlosa).

Rozpoznanie choroby obejmuje testowanie.

Test na stężenie bilirubiny w surowicy, który wznosi się na tle głodu. Pacjent otrzymuje pokarm na 2 dni, którego wartość energetyczna nie przekracza 400 kcal / dobę. Określić poziom bilirubiny w surowicy krwi na czczo i po 48 godzinach Próbka jest dodatnia, jeśli jej wzrost

Próbka z fenobarbitalem - poziom bilirubiny zmniejsza się przy użyciu fenobarbitalu z powodu indukcji sprzężonych enzymów wątrobowych.

Próbka z kwasem nikotynowym - dożylne podanie leku powoduje wzrost poziomu bilirubiny ze względu na zmniejszenie osmotycznej oporności krwinek czerwonych.

Wynik analizy kału na sterobobilinę jest zwykle ujemny.

Testy wątrobowe, w szczególności poziomy enzymów AST, ALT, APF itp., Są zwykle w granicach normy lub nieznacznie podwyższone. Może wystąpić wzrost całkowitego białka i dysproteinemii; czas protrombinowy - w granicach normy. Znaczniki wirusów zapalenia wątroby typu B, C, D są nieobecne.

Diagnostyka molekularna obejmuje analizę DNA genu UDFGT.

Za pomocą ultradźwięków jamy brzusznej określa się wielkość i stan miąższu wątroby (ryc. 6-2, b); wymiary, kształt, grubość ścianki, możliwe ubytki w woreczku żółciowym i drogach żółciowych.

W obecności wskazań do wykluczenia przewlekłego zapalenia wątroby (CG), marskość wątroby jest wykonywana przezskórną biopsję wątroby z oceną morfologiczną biopsji.

Zmiany morfologiczne w wątrobie charakteryzują się zwyrodnieniem tłuszczowym hepatocytów i gromadzeniem w nich żółtawobrązowego pigmentu lipofuscyny, częściej w środku zrazików wzdłuż naczyń włosowatych żółciowych (Ryc. 6-2, c).

Diagnozę różnicową przeprowadza się dla wszystkich typów hiperbilirubinemii (tabela 6-1), niedokrwistości hemolitycznej, wrodzonej marskości wątroby i zapalenia wątroby, atrezji dróg żółciowych lub jelita cienkiego itp.

Tabela 6-1. Diagnostyka różnicowa dziedzicznych hepatosises

Pacjenci ze specjalnym leczeniem z reguły nie potrzebują, ponieważ zespół Gilberta nie jest chorobą, ale indywidualną, genetycznie uwarunkowaną cechą organizmu. Najważniejsze jest przestrzeganie trybu nauki, pracy, odpoczynku, odżywiania.

Niezwykle niepożądane napoje alkoholowe i tłuste pokarmy nie są zalecane fizyczne przeciążenie (sporty zawodowe), nasłonecznienie, duże przerwy między posiłkami, ograniczenie płynów.

Składniki terapii i zapobieganie zaostrzeniom zespołu Gilberta:

• wykluczenie czynników prowokujących (infekcje, stres fizyczny i psychiczny, stosowanie leków hepatotoksycznych i alkoholu);

Epizod żółtaczki można rozwiązać niezależnie, bez stosowania leków.

Jeśli poziom bilirubiny osiągnie 50 μmol / l i towarzyszy jej zły stan zdrowia, możliwe jest przyjmowanie fenobarbitalu w krótkim czasie (1,5-2,0 mg / kg lub 30-200 mg / dobę w 2 dawkach podzielonych przez 2-4 tygodnie). Fenobarbital (światło *) jest częścią takich leków jak corvalol *, barboval *, valocordin *, więc czasami wolą używać tych leków (20-30-40 kropli 3 razy dziennie przez 1 tydzień),

chociaż efekt takiego leczenia jest obserwowany tylko u niewielkiej części pacjentów. Przez induktory enzymów monooksidaznoy systemu hepatocytów wyjątkiem fenobarbital, określane ziksorin (flumetsinol *) przyporządkowana młodzież dawki wynoszący 0,4: 0,6 g (4-6 kapsułek) 1 raz na tydzień, lub 0,1 g 3 razy dziennie przez 2-4 tygodnie. Pod wpływem tych leków zmniejsza się poziom bilirubiny we krwi, objawy dyspeptyczne znikają, ale powstają podczas leczenia letarg, senność i ataksji. W takich przypadkach leki te są przepisywane w minimalnych dawkach przed snem, co pozwala na długotrwałe ich przyjmowanie.

Ze względu na fakt, że znaczny odsetek pacjentów doświadczających rozwój pęcherzyka żółciowego i kamicy żółciowej, zaleca otrzymujących wlewy choleretic ziół okresowe tyubazh sorbitol (ksylitol), sole Carlsbad, itd. Pokazuje gepatoprotektory :. leki Kwas Ursodeoksycholowy (ursosan * ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale *) sylibininy (CARS *), ekstrakt ostropestu owoców skrapia się (legalon 70 *), kierunek ekstrakt z liści karczocha (hofitol *) Liv 52 *; żółciopędny: Holagol * Holenzim, allohol * berberyna, holosas *; witaminy, zwłaszcza witaminy z grupy B.

Bilirubina wydalanie ewentualnie poprzez zwiększenie diurezy, węgiel aktywny, adsorpcję bilirubiny w jelitach.

Fizjoterapia termalna wątroby jest przeciwwskazana.

Poprzez fototerapię uzyskuje się zniszczenie bilirubiny utrwalonej w tkankach, uwalniając w ten sposób obwodowe receptory, które mogą wiązać nowe części bilirubiny, uniemożliwiając jej wejście przez barierę krew-mózg.

Zapobieganie obejmuje przestrzeganie reżimu pracy, żywienia, odpoczynku. Unikaj znacznego wysiłku fizycznego, ograniczenia płynów, postu i hiperinsolacji. Niedopuszczalne jest picie alkoholu, leków hepatotoksycznych.

Zespół Gilberta nie jest wymówką dla odmowy szczepień.

Obowiązkowe sanacja chronicznych ognisk infekcji i leczenie istniejącej patologii dróg żółciowych.

Prognoza jest korzystna. Hiperbilirubinemia utrzymuje się do końca życia, ale nie towarzyszą jej postępujące zmiany w wątrobie i zwiększona śmiertelność. W ubezpieczeniach na życie takie osoby są kierowane do grupy zwykłego ryzyka. Podczas leczenia fenobarbitalem stężenie bilirubiny zmniejsza się do wartości prawidłowych. Być może rozwój zapalenia w drogach żółciowych, ZHKB, zaburzenia psychosomatyczne.

Rodzice dzieci cierpiących na ten zespół powinni skonsultować się z genetykiem przed planowaniem kolejnej ciąży.

Podobnie, należy to zrobić, jeśli zdiagnozowany zostanie ten zespół u krewnych małżeństwa, który planuje mieć dzieci.

DEGENERACJA WĄTROBY TŁUSZCZOWEJ

K76.0. Tłuszczowe zwyrodnienie wątroby.

Gepatozy (stłuszczenie wątroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby), - grupę chorób wątroby, które są oparte na zaburzenia metabolizmu w hepatocytach i rozwijają się w komórki wątroby, zmian degeneracyjnych, zjawiska zapalne są nieobecne lub slabovyrazheny.

W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost częstości zwyrodnienia stłuszczenia wątroby, związanego głównie ze wzrostem częstości występowania otyłości. Wśród pacjentów poddanych biopsji wątroby wykryto około 7-9% przypadków hepatopatii w krajach zachodnich i 1-2% w Japonii.

Etiologia i patogeneza

Przyczyny tej choroby uważa otyłość, cukrzyca, dyslipidemia, szybka utrata masy ciała, brak białka w diecie, wrodzone wady niedoboru β-utleniania kwasów tłuszczowych, α-1-antytrypsyny, ekspozycja na toksyczny dla wątroby, włączając, alkoholu i innych. Stopień stłuszczenia wątroby może być jako niezależna choroba i przejaw innych chorób.

Nadmierne gromadzenie się tłuszczu w tkance wątroby (w hepatocytach i komórkach Ito) może być wynikiem pierwszy wpływ (Ryc. 6-3, a, d) - nasycone lipidy, proste węglowodany i zwiększona zawartość kalorii w żywności:

• zwiększenie spożycia wolnych kwasów tłuszczowych w wątrobie;

• zmniejszenie szybkości β-utleniania wolnych kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

• zwiększyć syntezę kwasów tłuszczowych w mitochondriach wątroby;

• zmniejszenie syntezy lub wydzielania lipoprotein o bardzo niskiej gęstości i eksportu triglicerydów w ich składzie.

Skutkiem naruszenia diety jest insulinooporność i stłuszczenie wątroby wątroby.

Drugi wpływ (patrz rysunek 6-3, d) sugeruje naruszenie wydzielania lipidów z wątroby, które występuje, gdy ilość substancji biorących udział w ich przetwarzaniu (białko, czynniki lipotropowe) maleje. Powstaje tłuszcz z fosfolipidów, β-lipoprotein, lecytyny. W patogenezie ważny jest czynnik martwicy nowotworów α, endotoksyna, czynniki odpornościowe. Zakłada się, że niezależnie od przyczyn rozwoju stłuszczenia, u podstawy zmian zapalnych i nekrotycznych w wątrobie leżą uniwersalne mechanizmy. Będąc wysoce reaktogennymi związkami, wolne kwasy tłuszczowe służą jako substrat do peroksydacji lipidów. Powstałe wolne rodniki powodują niszczenie lipidów, białkowych składników błon, receptorów wątrobowych itp., Powodując dalsze zmiany w wątrobie.

Odróżnij pigmentację od tłuszczowej hepatozy. Najczęściej określenie „stłuszczenie” rozumie stłuszczenie (stłuszczenie), jak gepatozy pigment są znacznie rzadsze i są traktowane oddzielnie (zob. „Rzadkie zespoły”), z wyjątkiem zespołu Gilberta.

Obraz kliniczny i diagnostyka

Na początkowych etapach objawy są minimalne. Z reguły przebieg choroby jest utajony, obserwuje się jedynie wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych i hepatomegalię. U wielu pacjentów nieprawidłowości funkcji wątroby są wykrywane przypadkowo podczas badania innych chorób. Występuje minimalna lub umiarkowanie wyrażana aktywność zapalenia w wątrobie, która jest wykrywana podczas biochemicznych badań surowicy krwi. Jednak bez leczenia może dojść do przejścia do marskości wątroby, a zjawiska niewydolności wątroby stopniowo wzrastają.

Stłuszczenie często konkluzja lekarzy ultradźwięków diagnostycznych, na podstawie cech charakterystycznych: jednolity wzrost wątroby, rozlanego zwiększających echogeniczności (czasami ekspresji) przy zachowaniu jednorodności, chociaż postęp procesu ma charakterystyczne ziarnistość miąższu, co wskazuje na początek rozwoju stłuszczeniowe zapalenie wątroby i zapalenia wątroby (Fig. 6-3, b).

Według badań morfologicznych, stłuszczeniowe zapalenie wątroby - (Fig. 6-3) nadmierne nagromadzenie trójglicerydów w wątrobie, który wraz z uszkodzeniem membran komórkowych i innych organelli hepatocytów, zapalenie fibrozoobrazovaniem aż do marskości wątroby.

Ryc. 6-3. Funkcje i choroby wątroby: a - udział wątroby w metabolizmie lipidów; б - US: hepatomegalia i zwiększona echogeniczność wątroby; c - przygotowanie makroskopowe: stłuszczenie wątroby; d - ocena zaawansowania patologii wątroby

Dietoterapia jest stałą i bezpieczną metodą leczenia stłuszczenia wątroby.

W celu znormalizowania utleniania kwasów tłuszczowych w mitochondriach, zwiększenie stężenia triglicerydów transportu z wątroby, ogranicza peroksydację lipidów stosowanych leków, które poprawiają metabolizm lipidów, środków chroniących wątrobę, - witaminy B12, Kwas foliowy, kwas thiectic (kwas liponowy *), itp.

Podstawą profilaktyki pierwotnej jest zdrowy styl życia i zdrowa dieta (zdjęcie 6-4). Zalecana jest wystarczająca aktywność fizyczna.

Ryc. 6-4. Żywienie piramidalne z degeneracją stłuszczenia wątroby

Obserwację uzupełniającą opisano poniżej (patrz "Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby").

Z wyłączeniem czynników sprawczych i szybkiego leczenia możliwe jest wyleczenie, ale hepatoza może zostać przekształcona w hCG i marskość wątroby (patrz Ryc. 6-3, d).

K73. Przewlekłe zapalenie wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby to grupa chorób, której towarzyszy rozwój rozproszonego procesu zapalnego w wątrobie trwający ponad 6 miesięcy, potwierdzony przez wskaźniki biochemiczne, wyniki badań morfologicznych wątroby i specyficzne markery w surowicy krwi.

Częstość występowania HG nie jest dokładnie ustalona ze względu na dużą liczbę wymazanych i bezobjawowych postaci, brak badań populacyjnych. Najczęściej ujawniają przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (CVH) ze względu na utrzymywanie się wirusa zapalenia wątroby typu B (29,2%), C (33,3%), przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C (16,7%), co najmniej w + D (4,1 %), D + G (nie więcej niż 2%). W 16,7% przypadków ujawniono zapalenie wątroby o niewyjaśnionej etiologii.

Aktualną klasyfikację zapalenia wątroby przedstawiono w tabeli. 6-2. W odniesieniu do etiologii rozróżnia się następujące typy zapalenia wątroby.

• Specyficzne wirusowe zapalenie wątroby. Głównymi postaciami tego zapalenia wątroby są WZW typu A, B i C. Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest mniej powszechne na świecie. Wirusowe zapalenie wątroby typu E pozostaje poważnym problemem w krajach rozwijających się. Opisano inne wirusy zapalenia wątroby (G, TTV, itp.), Ale ich znaczenie kliniczne jest niewielkie.

• Nieswoiste wirusowe zapalenie wątroby są spowodowane przez grupę wirusów, które mogą wpływać na wątrobę i inne narządy. Na przykład, wirus mononukleozy zakaźnej (wirus Epsteina-Barra) wybiórczo wpływa na komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego (klinicznie objawia jak angina, hipersplenizmem, zapalenia wątroby, itd). Adenowirus wywołuje gorączkę gardłowo-spojówkową, ostre zapalenie płuc, zapalenie wątroby. Wirus opryszczki pospolitej jest infekcją wywołującą AIDS.

• Wirusowe zapalenie wątroby - manifestacja etiologicznie niezależnej choroby (z leptospirozą, pseudotuberuliną).

• Wirusowe zapalenie wątroby związane z zażywaniem narkotyków, - toksyczne alergiczne i hepatitises lecznicze. Alkoholowe zapalenie wątroby jest połączoną porażką z aldehydem octowym i innym czynnikiem.

• Nieswoiste reaktywne zapalenie wątroby - reakcja komórek wątroby na patologię sąsiadujących narządów: trzustki, pęcherzyka żółciowego, PDC. Reaktywne zapalenie wątroby rozwija się u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, YaD PDK.

• Wśród formy autoimmunologiczne przewlekłego zapalenia wątroby Zidentyfikowano 3 typy chorób (patrz Tabela 6-2).

• Seria rzadkie choroby wątroby może mieć cechy kliniczne i histologiczne przewlekłego uporczywego zapalenia wątroby:

- pierwotna marskość żółciowa;

- pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych;

Etap utrwalania zwłóknienie patomorfologiczna podstawie badania próbki biopsji wątroby (tabela 6-3)., - wstępnie za pomocą ultradźwięków (tabela 6-4.).

Tabela 6-2. Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby (międzynarodowa grupa ekspertów, Los Angeles, 1994)

* Jest ustalany na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby i w przybliżeniu według stopnia aktywności ALT i AST (1,5-2 normy - minimum, 2-5 norm - niskie, 5-10 norm - umiarkowane, powyżej 10 norm - wyrażone). ** Ustalono na podstawie badania morfologicznego wątroby i około - według USG.

Tabela 6-3. Indeks aktywności histologicznej zapalenia wątroby w punktach (Knodell R.J. Et al., 1994)

Uwaga: 1-3 punkty - minimalny stopień aktywności przewlekłego zapalenia wątroby; 4-8 - przewlekłe zapalenie wątroby o umiarkowanym nasileniu; 9-12 punktów - umiarkowane przewlekłe zapalenie wątroby; 13-18 punktów - ciężkie przewlekłe zapalenie wątroby.

Tabela 6-4. Ultradźwiękowe kryteria etapów zwłóknienia wątroby w przewlekłym zapaleniu wątroby u dzieci

Mikst-zapalenie wątroby jest ustalana jako główna diagnoza w obecności jednoczesnej replikacji 2 typów wirusa i więcej. Podczas replikacji jednej i integracji drugiej, ustala się podstawowe zapalenie wątroby i współistniejące.

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby

Q18. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

818,0. Wirusowe zapalenie wątroby B jest przewlekłe z czynnikiem D.

818.1. Wirusowe zapalenie wątroby B jest przewlekłe bez D-agenta.

818,2. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest przewlekłe.

818,8. Wirusowe zapalenie wątroby jest przewlekłe.

818,9. Wirusowe przewlekłe zapalenie wątroby, nieokreślone. Więcej niż 70% z powodu przewlekłego zapalenia wątroby są wirusy hepatotropowe B, C i D. W świecie istnieje 350 do 400 milionów ludzi zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, a każdego roku około 1 miliona ludzi umiera z powodu infekcji związanych z wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), choroba. Częstość zakażenia HBV waha się od 0,1 do 20% w różnych krajach. Ryzyko przejścia ostrej infekcji HBV w przewlekłej zmniejsza się z wiekiem: dla okołoporodowym zakażeniem tak wysokie, jak 90%, przy czym zakażenie w wieku 1-5 lat, - 25-35%, podczas infekcji dorosłych - mniej niż 10%.

Etiologia i patogeneza

Mechanizm powstawania, rozpoznania zapalenia wątroby typu B i C przedstawiono na ryc. 6-5. Wirusowe zapalenie wątroby typu B (8 głównych genotypów - A-H) występuje we krwi, a inne płyny biologiczne (plemniki, ślina, śluz nosowo-gardłowy) przenoszone są na cztery główne sposoby:

• okołoporodowe (od matki do dziecka w okresie prenatalnym i przy porodzie);

• pozajelitowo (przez krew);

• Poziomy (z bliskim kontaktem domowym lub za pośrednictwem zainfekowanych obiektów publicznych, obserwowany głównie we wczesnym dzieciństwie).

U dzieci głównym sposobem przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B jest okołoporodowa. Jeśli ciężarna kobieta jest nosicielką wirusowego zapalenia wątroby typu B (i dodatkowo HBeAg-dodatniego), prawdopodobieństwo zakażenia noworodka rozwojem nosiciela wirusa wynosi 90%. Jako dorośli, 25% tych dzieci umiera z powodu przewlekłej niewydolności wątroby lub raka wątroby. Chociaż HBsAg, HBeAg i wirusowe DNA zapalenia wątroby typu B znajdują się w mleku kobiecym, nie wpływa to na rodzaj karmienia dla ryzyka przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B. Inne czynniki ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B obejmują:

- przetoczenie krwi i / lub jej składników;

- wstrzykiwanie narkotyków, tatuaży, kolczyków i innych inwazyjnych zabiegów na skórze;

- niezabezpieczone penetrujące kontakty seksualne, zwłaszcza stosunek odbytu i pochwy;

- praca w placówkach medycznych;

W regionach o niskiej endemiczności zakażeń HBV największa częstość występowania występuje u młodzieży i młodzieży. Najczęstszymi drogami przenoszenia wirusowego zapalenia wątroby typu B w tych grupach są kontakty seksualne i pozajelitowe (z niebezpiecznymi wstrzyknięciami leków, w szczególności z wielokrotnym stosowaniem jednorazowych strzykawek).

Uważa się, że przewlekłe zapalenie wątroby typu B (CHB) jest pierwotnie chorobą przewlekłą lub chorobą, która występuje po usunięciu lub subklinicznej postaci ostrej infekcji.

- początkowa lub tolerancja immunologiczna;

- odpowiedź immunologiczna (replikatywna) zachodząca przy znaczącej aktywności klinicznej i laboratoryjnej;

Sam DNA wirusa zapalenia wątroby typu B (DNA HBV) nie powoduje cytolizy. Uszkodzenie hepatocytów jest związane z odpowiedziami immunologicznymi, które występują w odpowiedzi na krążące antygeny wirusowe i wątrobowe. W 2 fazie replikacji wirusa wyrażanych antygenów: (fig. 6-5 a) HBsAg (powierzchni), HBcAg (jądrowy), HBeAg, odpowiedź immunologiczna jest bardziej widoczne, co powoduje ogromny martwicę miąższu wątroby i dalszą mutację wirusa.

Replikacja wirusa zapalenia wątroby typu B jest możliwa poza wątrobą - w komórkach szpiku kostnego, komórkach jednojądrzastych, tarczycy i gruczołach ślinowych, co powoduje pozawątrobowe objawy choroby.

Ścieżki transmisji przewlekłe zapalenie wątroby typu C (CHC) są podobne do tych w CHB. W przeciwieństwie do wirusowego zapalenia wątroby typu B wirus WZW typu C ma bezpośrednie działanie hepatotoksyczne. W konsekwencji replikacja wirusa i jego utrzymywanie się w ciele są związane z aktywnością i progresją zapalenia wątroby. Interesujące jest to, że wirusowe zapalenie wątroby typu C jest zdolne do blokowania apoptozy (zaprogramowanej śmierci) komórek, na które ma wpływ, aby pozostawać w ciele ludzkim przez długi czas. Apoptoza to normalny proces, który uwalnia organizm od "zużytych" lub chorych komórek. Zakodowane w genomie wirusowego zapalenia wątroby typu C białko znane jako NS5A blokuje otwieranie kanałów potasowych w komórkach wątroby, chroniąc ich "schronienie" przed naturalną śmiercią, a tym samym utrzymując się w ciele ludzkim przez długi czas. Cykl życiowy wirusowego zapalenia wątroby typu C przedstawiono na ryc. 6-5, b.

Ryc. 6-5. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C i B: a - rozpoznanie zapalenia wątroby typu C i B oraz dynamika serologicznych markerów zapalenia wątroby typu B; b - cykl życia wirusa zapalenia wątroby typu C.

Czynnik sprawczy przewlekłe zapalenie wątroby D (CGO) to cząsteczka zawierająca RNA, której zewnętrzna otoczka jest reprezentowana przez HBsAg. W centrum cząsteczki jest antygen wirusa zapalenia wątroby typu D. Wirus delta może namnażać się w komórkach wątroby tylko w obecności wirusowego zapalenia wątroby typu B, ponieważ jego białka są używane do ucieczki cząstek wirusa delty z komórki. Choroba występuje równocześnie z wirusowym zapaleniem wątroby typu B jako nadkażenie cewki.

Obraz kliniczny CG jest słaby i niespecyficzny. Bezobjawowy przebieg obserwuje się u 25% pacjentów. Tworzenie się CG często pojawia się w wyniku ostrego zapalenia wątroby, które występuje w postaci nietypowych (wymazanych, żółtaczkowych, subklinicznych) i niezwykle rzadko - z objawami (żółtaczkowymi) postaciami ostrego zapalenia wątroby. Ostra faza zapalenia wątroby i pojawienie się klinicznych objawów przewlekłej postaci choroby dzielą się przez 5 lat lub dłużej.

Objawy kliniczne HG zależą od wieku dziecka w momencie infekcji, nasilenia morfologii

zmiany w wątrobie, faza procesu zakaźnego (replikacja, integracja), tło przedobrzękowe. U dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, wariant cholestatyczny HG jest rzadkie; w przypadku cholestazy należy wykluczyć wrodzoną patologię uderzeń wewnątrzustrojowych, niedobór α-1 -antytrypsyny, mukowiscydozę. Główne zespoły choroby podano w tabeli. 6-5.

Tabela 6-5. Główne zespoły przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Objawy pozawątrobowe, związany z pozawątrobowych replikacji wirusa, bardziej powszechne w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C, może dojść do nawrotu zapalenia krwotocznego zapalenia naczyń, zapalenia kłębuszków nerkowych, artropatii, zapalenie tarczycy, zespół Sjogrena, pancreatopathy. Pozawątrobowych objawy często rozwija się w okresie dojrzewania u dziewczynek charakteryzuje rozwoju zaburzeń wydzielania wewnętrznego u chłopców utworzonej zapalenie kłębuszków nerkowych i inne choroby.

Do objawów pozawątrobowych należą zmiany naczyniowe (tab. 6-6, ryc. 6-6). U dzieci spotykają się znacznie rzadziej, ich obecność zobowiązuje do przeprowadzenia rozszerzonego badania funkcji wątroby.

Tabela 6-6. Naczyniowe objawy pozaworowe w przewlekłym zapaleniu wątroby

Ryc. 6-6. Naczyniowe objawy pozaworowe w przewlekłym zapaleniu wątroby: a - teleangiektazja; b - kapilara; c - rumień dłoniowy

Szczególne metody. Przy pomocy testu immunoenzymatycznego (ELISA) wykrywa się główne markery HG, stosując reakcję łańcuchową polimerazy (PCR) - wirus DNA lub RNA (tabele 6-7, ryc. 6-5, a).

Tabela 6-7. Diagnostyka markera przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C

Markery serologiczne Wirusowe zapalenie wątroby typu B służy do ustalenia rozpoznania i stadium choroby.

Antygeny przedstawiono powyżej (patrz Figura 6-5, a). Przeciwciała przeciwko powierzchniowemu antygenowi wirusa (anty-HBsAg) pojawiają się we krwi po 3-6 miesiącach i utrzymują się przez wiele lat lub, być może, przez całe życie. Ich wykrycie wskazuje na wcześniejsze zakażenie lub wcześniejsze szczepienie.

Antygen jądrowy (HBcAg) we krwi normalnie nie krąży, ale jego przeciwciała pojawiają się we wczesnych stadiach choroby, ich miano szybko osiąga maksimum, a następnie stopniowo maleje (ale nie całkowicie zanika). Najpierw pojawiają się przeciwciała klasy IgM (anty-HBcAg IgM), a następnie pojawiają się IgG. Antygen E (HBeAg) pojawia się we krwi przez krótki czas na początku choroby, czemu towarzyszy wytwarzanie przeciwciał (anty-HBe).

Przewlekłe zakażenie HBV charakteryzuje się obecnością HBsAg i IgG anty-HBcAg we krwi.

W HCV, oprócz virusemii (HCV RNA), wykrywa się przeciwciała klasy IgM i IgG. Poza zaostrzeniem RNA HCG i IgM anty-HCV nie są wykrywane, ale pozostają przeciwciała IgG (patrz Tabela 6-7).

Do niespecyficzne metody obejmują testy biochemiczne, immunologiczne i badania instrumentalne.

Testy biochemiczne nie nosić informacji o etiologii choroby, ale odzwierciedlają charakter uszkodzenia wątroby i stan jej funkcji. Należą do nich:

• Podwyższone enzymy wątrobowe, wzrost ALT po hCG jest większy niż AST, ze względu na inną lokalizację enzymów (ALT - w cytoplazmie ACT - mitochondria), z marskością wątroby, naprzeciwko przeważa nad tym AST ALT; charakteryzuje się również wzrostem enzymów, takich jak dehydrogenaza mleczanowa, transpeptydaza γ-glutamylowa,

• naruszenie metabolizmu tłuszczów i pigmentów: zwiększenie bezpośredniej frakcji bilirubiny, cholesterolu całkowitego, β-lipoprotein, aktywności fosfatazy alkalicznej, 5-nukleotydazy;

• naruszenie białko syntetyczne funkcji wątroby: zmniejszenie całkowitego wzrostu białka tymol, zredukowanej próbki sublimacji, zmniejszając odporną poprzez zwiększenie frakcji globulin, zwłaszcza y-globuliny i zmniejszenie albuminy Dysproteinemia poziom protrombiny.

Zespoły biochemiczne, odzwierciedlające naruszenie czynności wątroby, przedstawiono w Rozdziale 1 (patrz Tabela 1-8, zmiany w frakcjach białkowych - rysunki 1-16, b).

Testy immunologiczne. Charakterystyczne jest zmniejszenie poziomów supresorów T, wzrost poziomów immunoglobulin w surowicy.

Metody instrumentalne. Badanie ultrasonograficzne wątroby jest obowiązkową metodą badania HG, ponieważ pozwala na zwizualizowanie wątroby, określenie jej wielkości, ujawnienie marskości wątroby i nadciśnienia wrotnego. Nawet przy bezobjawowym przebiegu choroby za pomocą tej metody można wykryć wzrost wątroby, zmianę w echogeniczności miąższu. Można zastosować reogepatografię, biopsję wątroby z punkcji.

Do tej pory biopsja wątroby jest złotym standardem diagnozy choroby wątroby (ryc. 6-7, a). Podczas biopsji za pomocą specjalnej igły otrzymuje się kawałek wątroby o średnicy około 1 mm. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym i pod kontrolą USG, ponieważ konieczne jest monitorowanie postępów igły, co czyni manipulację bezpieczną.

Stopień aktywności CG ocenia się najczęściej za pomocą półilościowego wskaźnika aktywności histologicznej, znanego również jako system Knodella, określanego w punktach (patrz Tabela 6-3). Histologia próbki biopsyjnej (próbki tkanki) wątroby umożliwia podjęcie decyzji o konieczności i taktyce terapii przeciwwirusowej.

Morfologiczny badanie wycinków wątroby w pierwszych miesiącach życia z pierwotnym hCG wykazały oznaki zapalenia, które utrzymują się przez wiele lat, charakteryzuje się postępującym zwłóknienia z utworzeniem marskości wątroby.

Ryc. 6-7. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby: a - technika biopsji; obraz histologiczny: b - HBV (barwienie hematoksyliną eozyną, χ 400); в - ХГС (х 400).

Dla CHB charakterystyczna jest martwica (ryc. 6-7, b); znak patogoniczny w CHC - wakuolizacja jąder hepatocytów, tak zwane hepatocyty szklisto-matowe, a także ich nekroza krokowa (ryc. 6-7, c).

Diagnozę różnicową przeprowadza się z chorobami dziedzicznymi (glikogenozą, lipidazami, niedoborem α-1 -antytrypsyny, zespołem Gilberta i innymi pigmentowymi wątrobami); pasożytnicze (przywr, błona bąblowcowa), metaboliczne (choroba Wilsona-Konovalova), itp. W celu weryfikacji choroby stosuje się ultradźwięki wątroby, przełykowo-przełyku, tomografię komputerową i inne specjalne metody badawcze.

W faza replikacji (zaostrzenie) pokazywanie hospitalizacji w specjalistycznym oddziale, odpoczynek w łóżku, ścisła dieta.

Podstawowa terapia obejmuje spotkanie leki przeciwwirusowe. Wskazanie do celu:

• obecność markerów aktywnej replikacji zapalenia wątroby;

Poziomy ALT są ponad 2-3 razy wyższe niż normalnie;

• brak cholestazy i objawy marskości wątroby z dekompensacją;

• brak poważnych chorób współistniejących w fazie dekompensacji;

• brak chorób autoimmunologicznych, stan niedoboru odporności, mieszane zapalenie wątroby.

Induktory interferonu charakteryzują się niską toksycznością i brakiem skutków ubocznych, w przeciwieństwie do preparatów zawierających interferony, dzięki ich zastosowaniu można znacznie wydłużyć życie dzieci i dorosłych (ryc. 6-8).

Ryc. 6-8. Przewlekłe zapalenie wątroby (przebieg i leczenie): a - przeciwwirusowe leczenie dzieci i dorosłych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C oraz latami życia; b - naturalny przebieg zapalenia wątroby typu B

Preparaty interferonowe jest to przeciwwskazane w zespole psychozy epidemiczne ciężkiej neutropenii i małopłytkowości, chorób autoimmunologicznych (AIH, zapalenie tarczycy i in.), niewyrównaną marskością wątroby i nerek, choroba serca dekompensacji.

Interferon a-2b (IFN * Roferon, neyroferon *) - Liofilizat do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego - podawano 30 min przed posiłkiem, przed zastosowaniem do zawartości fiolki dodano 1,2 ml schłodzonego przegotowanej wody. Lek podawano w zastrzykach w dawce CHB w 5 milionów IU / m2, CHC - 3000000 IU / m2 powierzchni ciała, trzy razy w tygodniu (1 raz co 72 godziny), S / C lub I / M. Obliczoną dawkę interferonu podaje się początkowo przez 3 miesiące. Pod koniec tego okresu przeprowadza się badanie kontrolne (RNA lub DNA wirusa, aktywność). Jeśli nie wykryto wyraźnych dodatnia dynamika tych wskaźników (zanik RNA wirusów DNA z krwi, obniżenia ALT), leczenie zgodnie z tym schematem jest lepiej zatrzymać lub przemieszczania się w terapii skojarzonej. Jednak, jeśli obserwuje się zmniejszenie aktywności ALT, spadek stężenia RNA, DNA wirusa w krwi, leczenia wybranego programu kontynuuje się przez 3 miesiące, po czym regulacja jest przeprowadzona

badania laboratoryjne. Przy dodatniej dynamice w leczeniu CHC pozostaje jeszcze 3 miesiące na utrwalenie wyników leczenia. Tak więc, przebieg leczenia dla CHB - 6 miesięcy, z CHC - 9-12 miesięcy.

W praktyce pediatrycznej stosuje się viferon (połączenie α-interferonu ze stabilizatorami błonowymi), który jest uwalniany w doodbytniczych czopkach. Dawki dla dzieci: do 3 lat - 1 milion jm, w ciągu 3 lat - 2 miliony jm 2 razy dziennie po przerwie 12 h 3 razy w tygodniu. U pacjentów leczonych zgodnie z protokołem protokołu wykorzystującym viferon skuteczność leczenia ocenia się zgodnie z zasadami opisanymi powyżej. Jeśli w tej kategorii pacjentów w badaniu kontrolnym 3 miesiące po rozpoczęciu terapii nie ma pozytywnego wpływu, wtedy viferon można zastąpić przez reaferon *, roferon *.

Cewka α-interferon akridonatsetat meglumina (tsikloferon *) hCG podaje się 6-10 mg / kg dziennie, codziennie zastrzyki z 10, a następnie 3 razy na tydzień w ciągu 3 miesięcy w terapii skojarzonej.

Lek przeciwwirusowy tilorona (amiksin) podawać dzieciom w wieku powyżej 7 lat w tabletkach 0,125 wewnątrz po jedzeniu, pierwsze 2 dni codziennie, a następnie 125 mg co drugi dzień - 20 tabletek, a następnie 125 mg 1 raz w tygodniu przez 10-20 tygodni. Przebieg leczenia HGA - 2-3 tygodnie, z CHB - 3-4 tygodnie.

W CHB na tle replikacji wirusa zaleca się doustny roztwór i tabletki przeciwwirusowy lek lamiwudynowy (zeffix, epivir *). Dawkowanie wynosi 3 mg / kg dziennie dla dzieci od 3 miesięcy, ale nie więcej niż 100 mg doustnie raz dziennie, z kursem 9-12 miesięcy. Tabletki 100 mg raz na dobę są przepisywane nastolatkom (w wieku 16 lat i starszych) niezależnie od przyjmowanych posiłków.

Zazwyczaj leczenie interferonem jest skuteczne u 40% pacjentów z CHB iu 35% pacjentów z CHC, ale u 10-30% pacjentów po zakończeniu leczenia możliwe jest nawrót choroby.

W ciężkiej postaci przepisano HG glukokortykoidy: prednizolon lub metyloprednizolon w tabletkach 0,001; 0,0025 i 0,005 mg przy 1-2 mg / kg na dzień w 2 dawkach podzielonych bez uwzględnienia rytmu dobowego. Po osiągnięciu remisji dawkę zmniejsza się o 5-10 mg do dawki podtrzymującej 0,3-0,6 mg / kg na dobę: 10-15 mg / dzień prednizolonu lub 8-12 mg / dzień metyloprednizolonu.

Kryteria skuteczności leczenia:

• biochemiczne - najbardziej pouczające określenie poziomu ALT, a podczas leczenia aktywność AlAT powinna być określona w trakcie całego kursu i kolejne 6 miesięcy po anulowaniu, a następnie co 3-6 miesięcy przez 3 lata;

• wirusologiczne - oznaczanie RNA, DNA wirusa metodą PCR;

• Histologiczny - najbardziej informacyjny w ocenie skuteczności leczenia, ale w praktyce nie zawsze jest to wykonalne, szczególnie w pediatrii.

Biochemiczna remisja pod koniec leczenia oczekuje się normalizacji poziomów enzymów natychmiast po zakończeniu terapii; całkowita remisja - normalizacja poziomów AST i ALT oraz zanik RNA, DNA wirusa natychmiast po leczeniu; stabilna remisja biochemiczna - zachowanie normalnej wartości aminotransferaz po upływie 6 miesięcy lub dłużej po zaprzestaniu leczenia; stabilna całkowita remisja - zachowanie normalnych poziomów AST i ALT oraz brak RNA, DNA wirusa 6 miesięcy po leczeniu.

W przypadku osiągnięcia stabilnej całkowitej remisji zaleca się kontynuowanie monitorowania pacjenta przez co najmniej 2 lata z częstotliwością raz na sześć miesięcy. W fazie remisji (integracja fazy CVH) terapia przeciwwirusowa nie jest zwykle prowadzone leczenie polega na organizację reżimu diety, w połączeniu z probiotyków, enzymów, leki ziołowe, środki przeczyszczające, jeśli wskazane dla profilaktyki zaburzeń przewodu pokarmowego i jelit automatycznego zatrucia.

Terapia towarzysząca - jest to leczenie objawowe i patogenetyczne.

W celu zastosowania preparaty bańki cholestaza UDCA (ursosan * urdoksa * ursofalk *) jako monoterapia w zapaleniu wątroby typu fazie bez replikacji w fazie replikacji - w połączeniu z interferonami do 6-12 miesięcy przy 10 mg / kg, raz dziennie wieczorem przed snem.

Hepatoprotektory, które mają zdolność do ochrony hepatocytów, są przepisywane na kursy do 1,5-2 miesięcy. Drugi kurs to 3-6 miesięcy po wskazaniach.

Ekstrakt z liści karczocha (hofitol *) - produkt pochodzenia roślinnego, który działa hepatoprotekcyjnie i żółciopędnie. Hofitol * wyznacz dzieci w wieku powyżej 6 lat z 1-2 tabletek lub 1/4 łyżeczki. roztwór do podawania doustnego 3 razy dziennie przed posiłkami, młodzież - 2-3 tabletki lub 0,5-1 łyżeczki. roztwór 3 razy dziennie, kurs - 10-20 dni. Roztwór do powolnego podawania domięśniowego lub dożylnego - 100 mg (1 ampułka) przez 8-15 dni; średnie dawki można znacznie zwiększyć, zwłaszcza w przypadku leczenia szpitalnego.

Hepatoprotector "Liv 52 *" to kompleks biologicznie aktywnych substancji pochodzenia roślinnego; jest przeznaczony dla dzieci w wieku powyżej 6 lat 1-2 tabletki 2-3 razy dziennie, młodzieży - 2-3 tabletki 2-3 razy dziennie.

Ademethionine (heptral *) - hepatoprotektor, który ma działanie żółciopędne i cholekinetyczne, jak również pewne działanie przeciwdepresyjne. Dzieci są przepisywane z ostrożnością do wewnątrz, w / m, in / in. Z intensywną opieką w

pierwsze 2-3 tygodnie leczenia - 400/800 mg / dzień we / wy powoli lub w / m; proszek rozpuszcza się tylko w specjalnym stosowanym rozpuszczalniku (roztwór L-lizyny). W przypadku leczenia podtrzymującego - 800-1600 mg / dobę pomiędzy posiłkami, nie należy rozgryzać, najlepiej rano.

Główne środki zapobiegawcze powinny mieć na celu zapobieganie zakażeniom wirusami zapalenia wątroby, dlatego konieczne jest wczesne wykrywanie pacjentów z usuniętymi postaciami choroby i ich odpowiednie leczenie. Nosiciele HBsAg potrzebują regularnej (co najmniej 1 raz na 6 miesięcy) kontroli wskaźników biochemicznych i wirusologicznych, aby zapobiec aktywacji i replikacji wirusa.

Jest wykorzystywana dla szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, szczepionkę rekombinowaną "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *" itp RD dla niemowląt i dzieci w wieku do 10 lat - 10 g (0. 5 ml zawiesiny), dla dzieci w wieku powyżej 10 lat - 20 μg (1 ml zawiesiny).

Noworodki urodzone z matek - nosicieli wirusowego zapalenia wątroby typu B, jednocześnie ze szczepionką zalecają wprowadzenie immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, podczas gdy leki należy wstrzykiwać w różne miejsca. Zgodnie z zasadami obowiązującymi w Federacji Rosyjskiej, ta kategoria dzieci jest szczepiona czterokrotnie zgodnie ze schematem: 0 (w dniu urodzin) -1-2-12 miesięcy życia. Przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B nastolatki są pilnie szczepione w wieku 11-13 lat według tego samego schematu.

Szeroko zaszczepieni pracownicy służby zdrowia i osoby zagrożone zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Szczepienia prowadzą do stopniowego zmniejszania się poziomu infekcji wśród ludności Federacji Rosyjskiej wirusem zapalenia wątroby typu B.

Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu C nie została opracowana do tej pory, a zatem zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu C opiera się na hamowaniu wszystkich możliwości infekcji pozajelitowej (w tym transfuzji).

Postępowanie kontrolne jest opisane poniżej.

Prawdopodobieństwo całkowitego odzyskania jest znikome. W przypadku CHB istnieje długotrwałe utrzymywanie się czynnika wywołującego wirusa, prawdopodobnie w połączeniu z aktywnym procesem patologicznym. Średnio u 30% pacjentów z przewlekłym aktywnym zapaleniem wątroby typu B rozwija się marskość wątroby. W ciągu 5 lat około jeden na czterech pacjentów z marskością wątroby z powodu zapalenia wątroby typu B, dekompensacja czynności wątroby występuje, kolejne 5-10% pacjentów rozwija się raka wątroby (patrz Rysunek 6-8). Bez leczenia około 15% pacjentów z marskością wątroby umiera w ciągu 5 lat. W 1-1,5% przypadków powstaje marskość, a w pozostałych 89% występuje długotrwała remisja z nośnikiem HBsAg. W przypadku ΧΓD rokowanie jest niekorzystne: w 20-25% przypadków proces przechodzi w marskość wątroby; uwalnianie z patogenu nie występuje. HCG płynie powoli, delikatnie, bez zaprzestania wiremii przez wiele lat, z okresowym wzrostem aktywności transaminazy i wyraźną tendencją do zwłóknienia. W miarę postępu procesu rozwija się marskość i rak wątrobowokomórkowy.

K75.4. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby.

YAG - postępujące wątroby zapalenie wątroby o nieznanej etiologii, charakteryzującą się obecnością zapalenia wątroby typu okołowrotne często razem z innymi chorobami autoimmunologicznymi, zwiększenie stężenia immunoglobuliny (hipergammaglobulinemia) i na obecność przeciwciał w krwi.

Podobnie jak inne choroby autoimmunologiczne, AIH występuje częściej u pacjentek, ogólna częstość występowania wynosi około 15-20 przypadków na 100 000 osób. W dzieciństwie odsetek AIG wśród przewlekłego zapalenia wątroby wynosi od 1,2 do 8,6%, obserwowany w wieku 6-10 lat. Stosunek dziewcząt do chłopców wynosi 3-7: 1.

Etiologia i patogeneza

W sercu patogenetycznego mechanizmu rozwoju AIG leży wrodzona wada receptorów błonowych HLA. Pacjenci nie jest wadą T supresorowe połączone haplotypów HLA, wynikiem jest synteza niekontrolowane limfocyty B przeciwciał klasy IgG, które zubażają prawidłową błonę hepatocytów i rozwoju patologicznych odpowiedź immunologiczną przeciwko własnym hepatocytów. Często proces ten obejmuje nie tylko wątrobę, ale także duże gruczoły wydzielania zewnętrznego i wewnętrznego, w tym gruczoły trzustkowe, tarczycowe i ślinowe. Predyspozycje genetyczne (immunoreaktywność na autoantygeny), które jednak same w sobie nie są wystarczające, są uważane za główny czynnik patogenezy AIG. Uważa się, że proces ten wymaga wdrożenia środków uruchamiających (wyzwalaczy), które są uważane za jedne wirusa (wirus Epsteina-Barra, odrą, wirusem zapalenia wątroby typu A i C) oraz niektóre leki (na przykład, preparaty interferonu) i szkodliwych czynników środowiskowych.

Ryc. 6-9. Patogeneza AIG

Patogenezę AIG pokazano na ryc. 6-9. Mechanizm efektorowych uszkodzenia hepatocytów prawdopodobnie w większości związany z przeciwciał reagujących na antygeny pechenochnospetsificheskie hepatocytów, a nie bezpośrednią cytotoksyczność komórek T.

Obecnie istnieją 3 rodzaje AIG:

- typ 1 - Klasyczna opcja, stanowi 90% wszystkich przypadków choroby. Zidentyfikuj przeciwciała dla komórek mięśni gładkich (Smooth Muscle Antibody - SMA) i antygeny jądrowe (specyficzne dla wątroby

białko - Przeciwciała przeciwjądrowe - ANA) u miana powyżej 1:80 u młodzieży i ponad 1:20 u dzieci;

- typ 2 - to około 3-4% wszystkich przypadków AIG, większość pacjentów - dzieci w wieku od 2 do 14 lat. Zidentyfikuj przeciwciała wobec mikrosomów wątroby i nerek (Wątroby mikrosomów nerkowych - LKM-1);

- typ 3 - znamienne obecnością przeciwciał przeciwko rozpuszczalnym antygenowi wątrobowemu (Rozpuszczalny antygen wątroby - SLA) i antygen wątrobowo-trzustkowy (LP).

Niektóre cechy AIG, biorąc pod uwagę typy, są przedstawione w tabeli. 6-8.

Tabela 6-8. Klasyfikacja i cechy typów AIG

Choroba w 50-65% przypadków charakteryzuje się nagłym pojawieniem się objawów podobnych do tych w wirusowym zapaleniu wątroby. W wielu przypadkach zaczyna się stopniowo i objawia się zwiększonym zmęczeniem, anoreksją i żółtaczką. Inne objawy to gorączka, bóle stawów, bielactwo (naruszenie pigmentacji, objawiające się zniknięciem pigmentu melaniny w niektórych obszarach skóry) i krwawienie z nosa. Wątroba wystaje spod brzegu łuku żebrowego o 3-5 cm i pogrubia, występuje splenomegalia, powiększenie brzucha (ryc. 6-10, a). Co do zasady ujawniają się pozawątrobowe oznaki przewlekłej patologii wątroby: kiełki naczyniowe, teleangiektazje, rumień dłoni. Niektórzy pacjenci mają wygląd Cushingoid: trądzik, hirsutyzm i różowe rozstępy na biodrach i brzuchu; w 67% rozpoznaje się inne choroby autoimmunologiczne: zapalenie tarczycy Hashimoto, reumatoidalne zapalenie stawów, itp.

Diagnozowania oparty na wykrywaniu zespołu objawów cytolizy, cholestazę, hipergammaglobulinemia, zwiększając stężenie IgG, hipoproteinemii, gwałtowny wzrost ESR potwierdzono wykrywania autoprzeciwciał przeciwko hepatocytów.

Charakterystyczne zespół hipersplenizmu, jego znaki:

• niedokrwistość aplastyczna (zmniejszenie liczby krwinek), anemia, neutropenia, leukopenia, trombocytopenia i limfopenia (w ostrych ciężkości wyświetlany zespół krwawienia);

• Kompensacyjny przerost szpiku kostnego.

W diagnostyce instrumentalne metody badań (skanowanie, biopsja wątroby itp.) Mają wartość bezwarunkową.

Zmiany morfologiczne w wątrobie z AIG są charakterystyczne, ale niespecyficzne. HCG z reguły przechodzi w wielostronną marskość wątroby (ryc. 6-10, b); charakteryzuje się wysokim stopniem aktywności: periportalna

martwicy, Porto portal mostki tsentroportalnye lub martwica, co najmniej - (fig. 6-10 cm) portal lub zrazikowego zapalenia wątroby, głównie limfocytową infiltracji dużej ilości komórek plazmatycznych formowania rozety.

Ryc. 6-10. AIG: a - dziecko z wynikiem marskości wątroby; b - przygotowanie makr: macrodularna marskość; c - przygotowanie mikroskopowe: wzór histologiczny (barwienie hematoksyliną-eozyną, χ 400)

Diagnozę różnicową przeprowadza się za pomocą CHB, zapalenia pęcherzyka żółciowego, choroby Wilsona-Konovalova, zapalenia wątroby wywołanego lekami, niedoboru α-1 -antytrypsyny, itp.

Przydziel pewne i prawdopodobne AIG. Pierwsza opcja charakteryzuje się obecnością powyższych wskaźników, w tym wzrostem miana autoprzeciwciał. Ponadto nie ma markerów wirusowych w surowicy, uszkodzenie dróg żółciowych, osadzanie miedzi w tkance wątroby, brak wskazań do transfuzji krwi i stosowania leków hepatotoksycznych.

Prawdopodobny wariant AIG jest uzasadniony, gdy dostępne objawy pozwalają myśleć o AIG, ale nie na tyle, aby postawić diagnozę.

Podstawą jest terapia immunosupresyjna. Przepisać prednizolon, azatioprynę lub ich kombinację, która może osiągnąć kliniczną, biochemiczną i histologiczną remisję u 65% pacjentów przez 3 lata. Leczenie trwa co najmniej 2 lata przed uzyskaniem remisji według wszystkich kryteriów.

Prednizolon jest przepisywany w dawce 2 mg / kg (maksymalna dawka wynosi 60 mg / dobę) ze stopniowym zmniejszaniem o 5-10 mg co 2 tygodnie z cotygodniowym monitorowaniem parametrów biochemicznych. W przypadku braku normalizacji poziomu transaminaz, azytiopryna jest dodatkowo przepisywana w początkowej dawce 0,5 mg / kg (maksymalna dawka wynosi 2 mg / kg).

W ciągu roku od początku remisji pożądane jest zniesienie terapii immunosupresyjnej, ale tylko po biopsji wątroby z punkcją kontrolną. Badanie morfologiczne powinno wykazać brak lub minimalną aktywność zmian zapalnych.

Przy braku skuteczności terapii glukokortykoidem jest stosować cyklosporynę (Neoral sandimmum *) dla wlotu w pierwszym roku życia, który jest wytwarzany w roztworze 100 mg w 50 ml fiolki, kapsułki 10, 25, 50 i 100 mg

przepisać lek w dawce 2-6 mg / kg na dobę (nie więcej niż 15 mg / m 2 na tydzień). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) wyznaczają / wyciek w dawce 10-12 mg / kg, 1 raz na 2 tygodnie, a w tabletkach 0,05 g do 15 mg / kg, 1 raz na 3-4 tygodni, dawkę Oczywiście - nie więcej niż 200 mg / kg.

U 5-14% pacjentów obserwuje się pierwotną oporność na leczenie. Są one przede wszystkim do konsultacji w ośrodkach transplantacji wątroby.

Podstawowa profilaktyka nie jest rozwijana, drugorzędna jest we wczesnej diagnostyce, obserwacji pacjentów (opisanych poniżej) i długotrwałej terapii immunosupresyjnej.

Choroba bez leczenia stale postępuje i nie ma spontanicznej remisji - powstaje marskość. W przypadku AIG typu 1 glikokortykosteroidy są bardziej skuteczne, a rokowanie jest względnie korzystne: w wielu przypadkach można osiągnąć długoterminową remisję kliniczną. W przypadku AIG typu 2 choroba zwykle postępuje szybko do marskości wątroby. Typ 3 nie jest dobrze zdefiniowany klinicznie, a jego przebieg nie był badany.

Jeśli leczenie immunosupresyjne jest nieskuteczne, pokazano pacjentów po transplantacji wątroby, po czym 5-letnie przeżycie wynosi więcej niż 90%.

K71. Lecznicze zapalenie wątroby.

Wywołane lekami zapalenie wątroby - toksyczności wątroby, włączając, idiosynkratyczne (nieprzewidywalnej) i toksycznych (przewidywalną dawkę), choroby wątroby związanej z hepatotoksyczne przyjmowania leków i substancji toksycznych.

Etiologia i patogeneza

Wątroba odgrywa ważną rolę w metabolizmie ksenobiotyków (substancji obcych). Grupa enzymów znajdujących się w endoplazmatycznej sieci wątroby zwanej "cytochromem P450" jest najważniejszą rodziną enzymów w metabolizmie wątroby. Cytochrom P450 absorbuje około 90% toksycznych i leczniczych produktów.

Często wątroba staje się celem ich szkodliwych skutków. Istnieją bezpośrednie i pośrednie rodzaje uszkodzeń wątroby.

Bezpośredni typ uszkodzenia wątroby zależy od dawki leku i jest spowodowane działaniem samego leku na komórki wątroby i jego organelle. Do leków o obowiązkowym, zależnym od dawki działaniu hepatotoksycznym, zalicza się paracetamol i antymetabolity, prowadzące do martwicy hepatocytów. Bezpośrednie uszkodzenie wątroby może również powodować tetracyklinę, merkaptopurynę, azatioprynę, androgeny, estrogeny i inne.

Pośredni rodzaj uszkodzenia wątroby, nie zależy od dawki leków obserwuje się podczas odbierania nitrofurany, ryfampicyna, diazepam, meprobamatu i innych. Odzwierciedla to specyficzny rodzaj ciała dziecka jako przejaw reakcji nadwrażliwości na lek.

Wątroba uczestniczy w metabolizmie różnych ksenobiotyków ze względu na procesy biotransformacji, podzielone na dwie fazy.

• Pierwsza faza - reakcje oksydacyjne zachodzące z udziałem cytochromów P450. Podczas tej fazy mogą tworzyć się aktywne metabolity, niektóre z nich mają właściwości hepatotoksyczne.

• Druga faza, podczas którego dochodzi do sprzężenia wcześniej utworzonych metabolitów z glutationem, siarczanem lub glukuronidem, co powoduje powstawanie nietoksycznych związków hydrofilowych, które pochodzą z wątroby do krwi lub żółci.

Szczególne miejsce wśród toksycznych zmian w wątrobie zajmują leki, lub leki, hepatitises. Ich powstawanie występuje częściej w wyniku niekontrolowanego stosowania leków (ryciny 6-11, a). Praktycznie każdy lek może powodować uszkodzenie wątroby i rozwój zapalenia wątroby o różnym nasileniu.

Toksyny można warunkowo podzielić na gospodarstwa domowe i przemysłowe. Przydzielanie Trucizny INDUSTRIAL organicznego (czterochlorek węgla, chlorowane naftalenu trinitrotoluenu, trójchloroetylen itp), metali i niemetali (miedź, beryl, arsenu, fosforu), insektycydy (dichlorodifenylotrichloroetan - DDT, malation, itp.);

Ryc. 6-11. Lecznicze zapalenie wątroby: a - powstawanie wirusowego zapalenia wątroby z martwicą hepatocytów; b - obraz histologiczny zapalenia wątroby po leczeniu ostrej białaczki (barwienie hematoksyliną-eozyną, χ 400)

Szczególnie ciężkie postacie uszkodzeń hepatocytów rozwijają się w wyniku zatrucia substancjami takimi jak paracetamol, trujące blade perkoz, biały fosfor, tetrachlorek węgla, wszystkie trucizny przemysłowe.

Typowe formy uszkodzenia wątroby z działaniem hepatotoksycznym leków przedstawiono w tabeli.

Tabela 6-9. Najczęstsze działanie hepatotoksyczne leków

Reakcje na leki mogą być przejściowe, HG są rzadkie. Funkcjonalne próbki wątroby mogą się normalizować po kilku tygodniach (do 2 miesięcy) po odstawieniu leku, ale przy cholestatycznym zapaleniu wątroby okres ten może wzrosnąć do 6 miesięcy. Żółtaczka zawsze wskazuje na cięższe uszkodzenie wątroby, być może na rozwój ostrej niewydolności wątroby.

Podstawą diagnozy zmian leczniczych w wątrobie jest starannie zebrana historia leków stosowanych, przepisywanych lub stosowanych jako leki samoleczące. Zazwyczaj odstęp czasu między przyjęciem leku a początkiem choroby wynosi od 4 dni do 8 tygodni.

Biopsję można wskazać, jeśli istnieje podejrzenie wcześniejszej patologii wątroby lub w przypadku braku normalizacji parametrów biochemicznych krwi (czynnościowe próbki wątroby) po wycofaniu leku.

Obserwowane diskompleksatsiya belki wątroby, ciężka białkowych (w postaci granulek lub balon) zwyrodnienie hepatocytów, polimorfizm jąder hepatocytów, dystroficzne necrobiotic Zmiany w jąder hepatocytów (Fig. 6-11, b).

W diagnostyce różnicowej niewydolności wątroby, żółtaczce, należy uwzględnić możliwość toksycznego wpływu leków. Konieczne jest wykluczenie innych przyczyn: wirusowego zapalenia wątroby, choroby dróg żółciowych itp. W rzadkich przypadkach konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z wrodzonymi chorobami metabolicznymi, które mogą powodować uszkodzenie wątroby, glikogenami typu I (choroba Girkego),

III typ (choroba Cory'ego), typ IV (choroba Andersena), typ VI (choroba Hersa). Choroby te wynikają z nadmiernej akumulacji glikogenu w komórkach wątroby. Przewlekłe uszkodzenie wątroby Genesis lek powinny być odróżniane od lipidoses: choroby Gauchera (kłamstw oparte na akumulacji azotowych komórek retikulogistiotsitarnyh cerebrozydy) i choroby Picka Nimana- (wynikające ze względu na nagromadzenie fosfolipidów komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego, głównie sfingomielina). Konieczne jest również wykluczenie galaktozy i fruktozy.

Obowiązkowym i głównym warunkiem leczenia jest całkowita odmowa zastosowania leku hepatotoksycznego.

Dieta wysokokaloryczna (90-100 kcal / kg dziennie), bogata w białka (2 g / kg dziennie) i węglowodany, pomaga przywrócić funkcjonalny stan wątroby. W celach leczniczych zaleca się niezbędne fosfolipidy, które mają działanie stabilizujące błonę i wątrobę, a także inhibitory peroksydacji lipidów. Również mianowany tiointovuyu kis-

lotos (kwas liponowy *, lipamid *), który zmniejsza toksyczne działanie leków poprzez działanie antyoksydacyjne; dzieci powyżej 12 lat - flawonoidową sylibininę (karsil *) do 5 mg / kg w 3 dawkach podzielonych (nie należy żuć drażetki, przyjmować po posiłkach, pić dużo wody).

Rokowanie zależy od tego, jak szybko lek powodujący uszkodzenie wątroby został anulowany. Zwykle objawy kliniczne i zmiany parametrów biochemicznych normalizują się w ciągu kilku dni, rzadko tygodni.

Rokowanie jest zawsze poważne, gdy powstaje obraz przewlekłego uszkodzenia wątroby z niewydolnością komórek wątrobowych.

Zapobieganie przewlekłemu zapaleniu wątroby

Pierwotna profilaktyka nie jest rozwijana, wtórne to wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie dzieci z ostrym wirusowym zapaleniem wątroby.

Powszechne wprowadzenie szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B rozwiąże problem nie tylko ostrego, ale także przewlekłego zapalenia wątroby.

K71.7. Toksyczne uszkodzenie wątroby ze zwłóknieniem i marskością wątroby.

K74. Zwłóknienie i marskość wątroby są kryptogenne. K74.3. Pierwotna żółciowa marskość wątroby. K74.4. Wtórna marskość wątroby. K74.5. Marskość żółciowa, nieokreślona. K74.6. Inne i nieokreślone marskość wątroby. P78.3. Marskość wrodzona.

Marskość - przewlekłą, postępującą chorobą charakteryzującą się zwyrodnieniem i martwicą miąższu wątroby, wraz z jego sferoidalnego regeneracji rozproszonego rozszerzenia tkanki łącznej. Jest to późny etap różnych chorób wątroby i innych narządów, w których struktura wątroby jest zakłócona, a funkcje wątroby nie są wykonywane w całości, co prowadzi do niewydolności wątroby.

Konieczne jest odróżnienie marskości wątroby od jej zwłóknienia. Zwłóknienie - ogniskowa proliferacja tkanki łącznej z różnymi zmianami w wątrobie: ropnie, nacieki, ziarniniaki itp.

W krajach rozwiniętych gospodarczo marskość wątroby występuje u 1% populacji i należy do 6 głównych przyczyn zgonów u pacjentów w wieku od 35 do 60 lat. Każdego roku na świecie 40 milionów ludzi umiera z powodu wirusowego marskość i rak wątroby, rozwija się u przewoźnika tle wirusa zapalenia wątroby typu B jest bardziej powszechne u mężczyzn, a samica stosunek płci wynosi 3: 1.

Atrezja żółciowa jest jedną z najczęstszych przyczyn żółciowej marskości wątroby u niemowląt, częstość występowania wynosi 1 na 10 000-30 000 noworodków.

Etiologia i patogeneza

Wiele chorób wątroby i innych narządów prowadzi do marskości wątroby, długotrwałego podawania leków (patrz Ryc. 6-11, a, 6-12, a), itp. Ponadto inne choroby są ważne w powstawaniu marskości:

• pierwotna marskość żółciowa;

• pasożytnicze choroby wątroby: bąblowica, schistosomatoza, itp.;

• dziedziczne zaburzenia metaboliczne (hemochromatoza, zwyrodnienie hepatolenticular, galaktozemia, niedobór α-1 antytrypsyny, itp.);

• Naruszenie żylnego odpływu z wątroby (zespół Badda-Chiariego, choroba zarostowa, ciężka niewydolność serca), itp.

Przedsionkowe przewody żółciowe są przypisywane anomaliom rozwojowym, które w większości przypadków są związane z wewnątrzmacicznym zapaleniem wątroby, częściej powodowanym przez jeden z reowirusów. U niektórych dzieci początek tej rozwojowej wady rozwojowej wynika z niekorzystnych czynników, które działały w czwartym-ósmym tygodniu życia domacicznego. Zwykle dzieci te mają wady rozwojowe innych narządów (często nerek, serca, kręgosłupa). Niektóre dzieci mają związek z trisomią w 13 i 18 parach chromosomów. Atresja charakteryzuje się całkowitym zamknięciem wewnątrz-, pozawątrobowych dróg żółciowych w różnych wariantach. Częściej (w 70-80% przypadków) występuje wewnątrzwątrobowa postać atrezji.

Jednym z głównych objawów i powikłań marskości wątroby jest zespół nadciśnienia wrotnego, co wynika ze zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej (żyły, która przenosi krew z narządów jamy brzusznej do wątroby) ponad 5 mm Hg. W wyniku zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej krew nie może wypłynąć z narządów jamy brzusznej, a na tych narządach występuje stagnacja krwi (ryc. 6-12, b).

Przykładowa kompozycja komórek wątroby: 70-80% - hepatocyty, 15% - komórki śródbłonka, 20-30% - komórki Kupffera (makrofagi), 5-8% - komórki Ito (Rysunek 6-13, a.). Komórki Ito (synonimy: Komórki gwiaździste wątroby, komórki zhirozapasayuschie, komórki tłuszczowe), zlokalizowany w przestrzeni okołozatokowej disse, odgrywają kluczową rolę w patogenezie marskości wątroby. Będąc podstawowymi komórkami tkanki łącznej w wątrobie, tworzą one macierz zewnątrzkomórkową, zwykle gromadzącą lipidy. Jeśli wątroba jest uszkodzona, komórki Ito zaczynają wytwarzać kolagen typu I i cytokiny, uzyskując właściwości podobne do fibroblastów (rysunki 6-13, b). Proces ten zachodzi z udziałem hepatocytów i komórek Kupffera.

Ryc. 6-12. Marskość wątroby: a - czynniki etiologiczne; b - system portalu portalowego i mechanizm powstawania nadciśnienia wrotnego

Patogenezę marskości wątroby przedstawiono na ryc. 6-13, b, ale u około 10-35% pacjentów etiologia i patogeneza marskości wątroby pozostają nieznane.

1 Ryc. 6-13. a - część lędźwi wątrobowej i jej skład komórkowy; b - patogeneza marskości wątroby

Zmiany w wątrobie w marskości wątroby jest zazwyczaj dyfundować tylko na marskość żółciowa może być ogniskowej. Śmiercią hepatocytów związanych z zapaleniem i zwłóknienie prowadzące do zakłócenia prawidłowej wątroby architektonicznego: utrata normalnego rozwoju unaczynienia wątrobowy portacaval żylnych i tworzące węzły regeneracji zachowane hepatocytów (figura 6-14. A), lecz nie w normalnej zrazików wątroby, nie wykryto w autopsji materiał lub in vivo za pomocą MRI (ryc. 6-14, b).

Ryc. 6-14. Zmiany w wątrobie z marskością: a - makro preparowanie mikroskopowej marskości wątroby; b - MRI wątroby: strzałka wskazuje jednostkę regeneracji

Przydzielanie pozawątrobowych dróg żółciowych zarośnięcie (bez lub w połączeniu z zarośnięcie pęcherzyku żółciowym), zarośnięcie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych (bez lub w połączeniu z pozawątrobowych dróg żółciowych), zarośnięcie całkowitą atrezji. Klasyfikację marskości wątroby przedstawiono w tabeli. 6-10.

Tabela 6-10. Klasyfikacja marskości wątroby

W pierwotnej żółciowej marskości wątroby, która objawia się zapaleniem dróg żółciowych wątroby z naruszeniem odpływu żółci, obserwuje się żółtaczkę, swędzenie skóry, gorączkę i inne objawy. Marskość żółciowa związana z wrodzoną atrezją dróg żółciowych tworzy się szybko, prowadząc do zgonu w wyniku braku interwencji chirurgicznej w kierunku objawów życiowych.

Alkoholowa marskość wątroby rozwija się u osób, które piją napoje alkoholowe przez długi czas w zbyt dużych dawkach, w hepatologii dziecięcej nie jest brana pod uwagę.

Marskość wątroby u starszych dzieci rozwija się powoli i początkowo może wystąpić bezobjawowo. Charakterystyki wskazane w tabeli. 6-11, z reguły rozwija się stopniowo i niedostrzegalnie dla dziecka, które cierpi na przewlekłą chorobę wątroby lub inne narządy przez długi czas oraz na swoich rodziców.

Hepategalia obserwowana jest na początku choroby. Stopniowe niszczenie hepatocytów, zwłóknienie w miarę postępu choroby zmniejszenie wielkości wątroby. Szczególnie charakteryzuje się zmniejszeniem wielkości wątroby w marskości z powodu wirusowego i autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Tabela 6-11. Oznaki marskości wątroby

Powikłania marskości wątroby to zespół nadciśnienia wrotnego (tab. 6-12), żylaki kończyn dolnych, krwawienie z powiększonych żył przełyku, śpiączka wątrobowa.

Tabela 6-12. Rozpoznanie zespołu nadciśnienia wrotnego

Żylaki kończyn dolnych - powikłanie marskości wątroby objawiające się bólem kończyn, widoczny i znaczny wzrost żył. Krwawienie z rozszerzonego przełyku objawia się wypływem krwi z jamy ustnej i / lub zaczerwienieniem stolca. Śpiączka wątrobowa - uszkodzenie mózgu, które powstaje w wyniku nagromadzenia dużej liczby toksycznych substancji we krwi, zwykle rozwija się przy niewyrównanej marskości; główne cechy zespołu niewydolności wątroby i komórek przedstawiono w tabeli. 6-13.

Tabela 6-13. Objawy zespołu niewydolności wątroby i komórek

W analizie biochemicznej występują początkowo zespoły cytolityczne, cholestaza, zapalenie, a następnie zespół hepatodepresyjny (patrz tabele 1-8).

W ultrasonografii mikronodularnej (ryc. 6-15, a) lub makronodularnej (ryc. 6-15, b) opisano rodzaje marskości wątroby. Histologiczne synonimy dla tych nazw:

• marskość w małym węźle - typowe powstawanie małych guzków (średnica około 1 mm);

• Marskość dużych guzków - w obszarach wcześniejszego zniszczenia architektury architektonicznej w wątrobie ujawniają się duże włókniste blizny.

Klasyczny makroskopowy preparat wątroby, żywo obrazujący żółciową marskość wątroby, pokazano na ryc. 6-15, c.

Gdy życia dziecka z punktu widzenia dokładności marskości biopsji mogą tylko w ciężkich dystroficzne, które wykrywają zmiany w hepatocytach, cholestaza ogniska proliferacji tkanki łącznej (włóknienia węzłami), pomiędzy którymi umieszczone są wyspy normalne komórki wątroby (fig. 6-15 g).

Diagnostyce różnicowej chorób wątroby wywołanych zaburzeniami jedzenia i metabolizm: FH, choroba składowania glikogenu, amyloidoza, mukowiscydoza itd Wyklucz guza, ropień wątroby, choroby pasożytnicze..

Główne zasady leczenia marskości są następujące.

• Eliminacja przyczyn prowadzących do marskości wątroby (leczenie etiotropowe): terapia przeciwwirusowa (wirusowe zapalenie wątroby), odstawienie (marskość alkoholowa), zniesienie leków (zapalenie wątroby).

Ryc. 6-15. Marskość wątroby w zależności od ultrasonografii: a - mikronodularna; b - makronodularny: wrodzona atrezja dróg żółciowych z powstawaniem marskości: c - preparat makr; g - preparat mikro (barwienie hematoksyliną-eozyną, χ 400)

• Terapia zaawansowanych powikłań marskości wątroby: objawowe leczenie encefalopatii wątrobowej, zespół nadciśnienia wrotnego, itp.

• patogenezie: usuwanie nadmiaru miedzi i żelaza (hemochromatoza, choroba Wilsona), leczenie immunosupresyjne (AIH), traktowanie cholestazę (pierwotna żółciowa marskość wątroby).

Po postawieniu diagnozy atrezja przewodu żółciowego leczenie operacyjne: choledochojunostomy lub protoenterostomia (operacja Kasai - utworzenie bezpośredniego zespolenia między odkrytą otwartą powierzchnią wątroby w

obszar bramy i jelito), przeszczep część wątroby. Przedoperacyjne leczenie jest pomocne. Glukokortykoidy są nieskuteczne, podobnie jak inne leki. Jednocześnie, raz w tygodniu, witaminę K należy podawać pozajelitowo, okresowo przeprowadzać kursy hepatoprotektorów, witamin E, D.

Leczenie powikłań marskości wątroby

Wodobrzusze (główne zalecenia):

• Ścisły odpoczynek w łóżku;

• dieta hiponatyczna: przy minimalnym i umiarkowanym wodobrzusze - ograniczenie spożycia soli kuchennej do 1,0-1,5 g / dobę; z intensywnym wodobrzuszem - do 0,5-1,0 g / dzień;

• ograniczenie przyjmowania płynów do 0,8-1,0 litrów dziennie;

• terapia diuretyczna: antagoniści aldosteronu i leki moczopędne sodu;

• terapeutyczna paracenteza (3-6 l) z dożylnym podawaniem roztworu albuminy (w dawce 6-8 g na 1 litr płynu usuniętego płynu puchlinowego);

• ultrafiltracja z przeciekiem otrzewnowo-żylnym, przezsercową wewnątrzwątrobową zastawkę portową;

Diuretyki. Hydrochlorotiazyd (hydrochlorotiazyd *) w tabletkach i kapsułkach jest przeznaczony do stosowania u dzieci w wieku od 3 do 12 lat w dawce 1-2 mg / kg na dobę w 1 dawce. Hipokaliemii można uniknąć, stosując leki zawierające potas lub spożywając posiłek bogaty w potas (owoce, warzywa).

Spironolakton (veroshpiron * ALDACTONE, veropilakton *) tabletek, kapsułek, początkowej dawce dziennej - 1,33 mg / kg, przy czym maksymalna - 3 mg / kg w ciągu 2 godzin, lub 30 do 90 mg / m 2, stopy - 2 tygodni. Przeciwwskazane w niemowlęctwie.

Furosemid (Lasix *) w tabletkach po 40 mg i granulki do sporządzania zawiesiny, ampułki 1% - 2 ml. Noworodki przepisuje 1-4 mg / kg dziennie 1-2 razy, 1-2 mg / kg IV lub IM 1-2 razy dziennie, dzieci 1-3 mg / kg dziennie, młodzież - 20 -40 mg / dzień.

Leki moczopędne są przepisywane rano. Konieczne jest kontrolowanie poziomu potasu w surowicy krwi, EKG.

Kryterium skuteczności terapii jest dodatni bilans wodny, który wynosi 200-400 ml / dobę przy małej objętości wodobrzusza i 500-800 ml / dobę - z zespołem osteo-izytowym u starszych dzieci. Paracenteza Wykonywanie zgodnie ze ścisłymi wskazaniami (przy dużej ilości płynu) z równoczesnym podawaniem albuminy w ilości 4-5 g IV. Jeśli leczenie lekowe jest nieskuteczne, możliwe jest leczenie chirurgiczne (przetaczanie).

Podstawowe zalecenia dotyczące krwawienia z przełyku

• Leczenie hemostatyczne (kwas ε-aminokapronowy, vicasol *, glukonian wapnia, dikinon *, masa erytrocytów).

• Przywracanie objętości krwi krążącej (roztworu albuminy, osocza).

• Farmakologiczne zmniejszenie ciśnienia w portalu (wazopresyna, somatostatyna, oktreotyd).

• Mechaniczna tamponada przełyku (sonda Sengstackena-Blackmore'a).

• Endoskopowe metody zatrzymywania krwawienia (skleroterapia za pomocą etanoloaminy, polidokanolu, podwiązanie żył).

• Przezżylakowa wewnątrzwątrobowa lina zastawkowa.

• Zapobieganie wrzodom stresowym przewodu pokarmowego (blokery receptorów H2-histaminy, IPN).

• Zapobieganie encefalopatii wątrobowej (laktuloza, lewatywa syfona).

• Zapobieganie spontanicznemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej (antybiotyki).

Podstawowe środki farmakologiczne w zespole krwotocznym

ε-Kwas aminokapronowy do podawania dożylnego oraz w granulkach do sporządzania zawiesiny do podawania doustnego; dawka dzienna dla dzieci w wieku poniżej 1 roku wynosi 3 g; 2-6 lat - 3-6 g, 7-10 lat - 6-9 g.

Menadionowy wodorosiarczan sodu (Vikasol *) 1% roztwór jest przeznaczony dla dzieci poniżej 1 roku - 2-5 mg / dzień, 1-2 lat - 6 mg / dzień, 3-4 lat - 8 mg / dzień, 5-9 lat - 10 mg / dzień, 10-14 lat - 15 mg / dzień. Czas trwania leczenia wynosi 3-4 dni, po 4-dniowej przerwie kurs powtarza się.

Etamsylan (dikinon *) uwalnia się w tabletkach po 250 mg w postaci 12,5% roztworu w ampułkach 2 mg (250 mg w ampułce) do podawania domięśniowego i dożylnego. Gdy krwawienie dzieci poniżej 3 lat wstrzykuje się 0,5 ml, 4-7 lat - 0,75 ml, 8-12 lat - 1-1,5 ml i 13-15 lat - 2 ml. Dawka ta jest powtarzana co 4-6 godzin przez 3-5 dni. Dalsze leczenie dikinonem * można kontynuować w tabletkach (dawka dobowa - 10-15 mg / kg): dzieci poniżej 3 lat - 1/4 tabletki, 4-7 lat - 1/2 tabletki, 8-12 lat - 1 tabletka i 13-15 lat - 1,5-2 tabletki 3-4 razy dziennie.

Środkiem wzmacniającym ścianę naczyniową jest flawonoid trokserutyna, kwas askorbinowy + rutozyd (askorutin *).

Aby zmniejszyć ciśnienie w portalu, stosuje się desmopresynę (minirynę *) - analog naturalnego hormonu argininy-wazopresyny na 100-200 mg na noc.

Leczenie nowotwór złośliwy wątroby specjaliści postępowania w centrum onkologii. Wskazania do splenektomii

• Nadciśnienie pozaustrojowe segmentowe.

• Ciężka hipersplenizm z zespołem krwotocznym.

• Lęk w rozwoju fizycznym i seksualnym dzieci z marskością wątroby.

• Giant splenomegalia z ciężkim zespołem bólowym (zawał, zapalenie okołotrzewnowym).

Leczenie spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej są prowadzone przez cefalosporyny generacji III-IV.

Radykalną metodą leczenia marskości wątroby jest przeszczepienie wątroby.

Podstawa zapobieganie wtórne jest szybkim etiotropowym i patogenetycznym leczeniem ostrego i przewlekłego zapalenia wątroby.

Profilaktyka marskości jest zasadniczo trzeciorzędowy i czwartorzędowy, ponieważ przeprowadzają leczenie mające na celu stabilizację patologicznego procesu w wątrobie, zapobiegając zaostrzeniom, zmniejszając ryzyko rozwoju i postępujących powikłań. Dzieci powinny znajdować się pod dynamicznym nadzorem w wyspecjalizowanych klinikach i ośrodkach oraz w placówkach ambulatoryjnych - pod nadzorem pediatry i gastroenterologa. Immunoprofilaktyka jest ściśle indywidualna.

Zapobieganie powikłaniom, takim jak pierwsze krwawienie z żylaków przełyku, jest możliwe z powodu badania endoskopowego co najmniej raz na 2-3 lata w celu dynamicznej obserwacji ich prawdopodobnego rozwoju. Stan pacjentów z początkowym stadium żylaków przełyku jest monitorowany endoskopowo 1 raz w ciągu 1-2 lat. Leczenie profilaktyczne odbywa się w umiarkowanej i ciężkiej ciężkości.

Przewidywanie marskość niekorzystne i zwykle niepewne i nieprzewidywalne, gdyż zależy od przyczyny marskości, wieku pacjenta, stadium choroby, możliwość niespodziewanych powikłań śmiertelnych. Sama marskość nieuleczalne (z wyjątkiem przypadków, w których przeszczep wątroby wykonane), ale umożliwia prawidłowe dojrzewanie marskości w dłuższym okresie (20 lat i więcej) kompensowane choroby. Zgodność z dietą, terapiami tradycyjnymi i alternatywnymi (ryc. 6-16), odrzucenie złych nawyków znacząco zwiększa szanse pacjenta na zrekompensowanie choroby.

Ryc. 6-16. Możliwości leczenia pacjentów z marskością wątroby

Bez leczenia chirurgicznego dzieci z atrezją dróg żółciowych umierają w 2-3 roku życia. Im wcześniej operacja zostanie przeprowadzona, tym lepsze rokowanie. Około 25-50% wcześnie operowanych dzieci doświadcza 5 lat lub więcej, kiedy przechodzą przeszczep wątroby. Wynik zależy od obecności lub braku procesu zapalnego i miażdżycowego w wątrobie.

K72. Niewydolność wątroby. K72.0. Ostra i podostra niewydolność wątroby. K72.1. Przewlekła niewydolność wątroby. K72.9. Niewydolność wątroby, nieokreślona.

Niewydolność wątroby jest zespołem objawów, charakteryzującym się naruszeniem jednej lub więcej funkcji wątroby, które wynikają z uszkodzenia miąższu (zespół komórek wątrobowych lub niewydolność wątroby). Encefalopatia układowa lub wątrobowa jest objawowym zespołem zaburzeń OUN, które występują z niewydolnością wątroby z głębokim zaburzeniem wielu ważnych funkcji wątroby.

Śmiertelność z powodu niewydolności wątroby wynosi 50-80%. W przypadku ostrej niewydolności wątroby możliwe jest rozwinięcie encefalopatii wątrobowej, co jest rzadkie w przypadku ostrych chorób wątroby, ale śmiertelność może osiągnąć 80-90%.

Etiologia i patogeneza

Ostra niewydolność wątroby występuje, gdy cięższe postacie wirusowego zapalenia wątroby typu A, B, C, D, E, G, zatrucia toksynami hepatotropowe (alkohol, pewne leki, toksyny przemysłowe, mykotoksyn i aflatoksyny, dwutlenek węgla, itp.); Jego przyczyny to wirusy opryszczki, cytomegalii, wirus mononukleozy zakaźnej opryszczki i półpaśca, wirus Coxsackie, czynnik sprawczy odry; posocznica z ropniem wątroby. Opisane ostrej niewydolności wątroby w toksycznego gepatozah (zespół Reye'a, stan po wyłączeniu w jelicie cienkim), choroby Vilsona- Konovalov, zakrzepica żył wątrobowych.

Zespół Badda-Chiari (Kod ICD-10 - I82.0) rozwija się z powodu postępującego zwężenia lub zamknięcia żył wątrobowych. Na podstawie żyły pępowinowej zakrzepowe i arantsieva przepływu, która wpada do ujścia lewej żyły wątrobowej, zakrzepica żył wątrobowych może rozpocząć się we wczesnym dzieciństwie. W rezultacie wątroba rozwija się stagnacja z kompresją komórek wątroby.

Zespół Reye'a (Kod ICD-10 - G93.7) - ostrej encefalopatii z obrzękiem mózgu i stłuszczenie wątroby, zachodzi we wcześniej zdrowych niemowląt, dzieci i młodzieży (zwykle od 4 - 12 lat), związane z poprzednim infekcją wirusową (np ospa ospy lub grypy typu A) oraz przyjmowanie leków zawierających kwas acetylosalicylowy.

Przewlekła niewydolność wątroby jest konsekwencją progresji przewlekłych chorób wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby, złośliwe guzy wątroby itp.). Główne czynniki etiologiczne przedstawiono na ryc. 6-17,

Podstawa patogenezy niewydolność wątroby są dwa procesy. Po pierwsze, wyraźna dystrofia i rozległa nekrobioza hepatocytów prowadzą do znacznego zmniejszenia czynności wątroby. Po drugie, ze względu na liczne zabezpieczenia między portalem a żyłą pustą, znaczna część wchłoniętych toksycznych produktów wchodzi do dużego krążenia krwi, omijając wątrobę. Zatrucie jest spowodowane przez nieoczyszczone produkty rozkładu białek, końcowe produkty metabolizmu (amoniak, fenole).

Występowanie encefalopatia wątrobowa niewydolności wątroby, związane z zaburzeniami homeostazy, równowagi kwasowo-zasadowej i składu elektrolitów we krwi (oddechowego i metabolicznej alkalozy, hipokalemii, kwasica metaboliczna, niedoboru sodu we krwi, hipochloremia, azotemii). W krążeniu z przewodu żołądkowo-jelitowego, wątroby wprowadzić substancje tserebrotoksicheskie: aminokwasy i ich produkty rozkładu (amoniak, merkaptany, fenole); produkty hydrolizy i utleniania węglowodanów (kwas mlekowy, kwas pirogronowy, aceton); produkty zaburzonego metabolizmu tłuszczów; fałszywe neuroprzekaźniki (asparagina, glutamina), które mają toksyczne działanie na ośrodkowy układ nerwowy. Mechanizm uszkodzenia mózgu związanych z zaburzeniem funkcji astrocytów tkanek, które stanowią około 30% komórek mózgowych. Astrocyty odgrywają kluczową rolę w regulacji przepuszczalności bariery krew-mózg w celu zapewnienia transportu neuroprzekaźników neuronów w mózgu, a także niszczenie substancji toksycznych (w szczególności, amoniak), (fig. 6-17, b).

Ryc. 6-17. Przewlekła niewydolność wątroby i encefalopatia wątrobowa: a - etiologia niewydolności wątroby; b - mechanizm powstawania encefalopatii wątrobowej

Wymiana amoniaku. U zdrowych ludzi w wątrobie amoniak przekształca się w kwas moczowy w cyklu Krebsa. Jest to konieczne w reakcji przemiany glutaminianu w glutaminę, w której pośredniczy enzym syntetaza glutaminianowa. Przy przewlekłym uszkodzeniu wątroby zmniejsza się liczba funkcjonujących hepatocytów, stwarzając warunki do hiperamonemii. W przypadku obejścia portosystemowego amoniak, omijając wątrobę, wchodzi do krążenia ogólnoustrojowego - pojawia się hipermonia. Amoniak, wchodząc

w mózgu prowadzi do zakłócenia funkcjonowania astrocytów, powodując w nich zmiany morfologiczne. W rezultacie, przy niewydolności wątroby pojawia się obrzęk mózgu, wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe.

W warunkach marskości wątroby i przetoki portosystemowej wzrasta aktywność syntetazy glutaminianowej mięśni szkieletowych, gdzie zaczyna się proces niszczenia amoniaku. To tłumaczy spadek masy mięśniowej u pacjentów z marskością wątroby, która z kolei sprzyja również hiperamonemii. Procesy metabolizmu i wydalania amoniaku występują w nerkach.

Obraz kliniczny przejawia się zaburzeniami świadomości i funkcji poznawczych, sennością, monotonną mową, drżeniem, dyskoordynacją ruchów. Szczególnie ważnymi objawami są gwałtowny spadek wielkości wątroby, jej zmiękczenie i bolesność w palpacji. W tabeli. 6-14 podsumował kliniczne objawy etapów niewydolności wątroby i encefalopatii, różnice w ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby - w Tabeli. 6-15.

Tabela 6-14. Klasyfikacja stadiów niewydolności wątroby i encefalopatii

Tabela 6-15. Rozpoznanie różnicowe ostrej i przewlekłej niewydolności wątroby

W śpiączkę wątrobową poprzedza ogólne podniecenie, które przechodzi w tłumienie świadomości: stupor i sopor, a następnie następuje całkowita utrata. Istnieją zjawiska oponowe, patologiczne odruchy (chwytanie, ssanie), niepokój ruchowy, drgawki. Oddychanie staje się arytmiczne, jak Kussmaul lub Cheyne-Stokes. Impuls jest mały, nieregularny. Z ust i od

skóra promieniuje woń wątroby (foetor hepatica), z powodu uwolnienia merkaptanu metylu; zespół żółtaczki i krwotoczny zwiększa się, zwiększa się wodobrzusze, obrzęk hypoproteinemiczny (ryc. 6-18, a). Objawy kliniczne zdekompensowanych i końcowych stadiów są wyraźnie przedstawione na ryc. 6-18, b-d. Określenie "forma złośliwa" (najcięższa postać) oznacza jakościowo nowy stan kliniczny, który pojawia się u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, jeśli rozwiną oni masową lub uległą martwicę wątroby.

Ryc. 6-18. Niewydolność wątroby: a - objawy kliniczne; a i b - zdekompensowany etap; c - etap końcowy ("pływająca gałka oczna"); d - śpiączka wątrobowa

W ciągu następnych 2-3 dni rozwija się głęboka śpiączka wątrobowa. Czasami pojawia się śpiączka, omijając etap podniecenia.

Prowadzenie badań laboratoryjno-instrumentalnych.

• W ogólnym badaniu krwi, niedokrwistość, leukocytoza, trombocytopenia, zwiększone ESR.

• Kiedy biochemiczne badanie zdiagnozowano bilirubinemia, azotemią, hipoalbuminemia, hipocholesterolemii, wzrost poziomu ALT, AST, fosfatazy zasadowej, zmniejszony poziom fibrynogenu, potas, sód, indeks protrombiny, kwasica metaboliczna przestrzegane.

• Dzięki ultrasonografii, tomografii komputerowej wątroby ujawnia się zmiana w wielkości i strukturze miąższu wątroby.

Zmiany morfologiczne w wątrobie wpływają na wszystkie jej składniki tkankowe: miąższ, retikulobłonek, podścielisko tkanki łącznej, w mniejszym stopniu - drogi żółciowe.

Wyróżniający trzy warianty ostrej postaci choroby:

- ostra postać cykliczna;

- cholestatyczne (periolangiolityczne) zapalenie wątroby;

- masywna martwica wątroby.

Nasilenie zmian morfologicznych zależy od ciężkości i etiologii choroby (ryc. 6-19, a, b). W trakcie choroby przeważają procesy zastępcze, w okresie zdrowienia, procesy proliferacji i regeneracji.

Ryc. 6-19. Martwica wątroby, makro- i mikro-preparaty: a - etiologia jest nieznana; b - etiologia adenowirusa; № 250;; g - χ 400 (barwienie hematoksyliną-eozyną)

W przypadku żółtaczki cholestatycznej (pericholanofilnej) zmiany morfologiczne dotyczą głównie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych (zapalenie dróg żółciowych i zapalenie tęczówkikowo-żółciowej).

Martwicę wątroby odpowiada ekstremalnych zmian w wątrobie, która może być masywny, gdy prawie cały zabity nabłonka lub komórek wątroby zachowany niewielki obręczy wokół obwodu płatów lub submasywną, w którym hepatocyty obumarcia najbardziej narażone, zwłaszcza w płatach środkowe (fig. 6-19, c, d).

Do celów diagnostyki różnicowej konieczne jest wykluczenie pozawątrobowych przyczyn wystąpienia objawów od strony ośrodkowego układu nerwowego. Określić poziom amoniaku we krwi przy wejściu do szpitala pacjenta z marskością i oznakami uszkodzenia OUN. Konieczne jest ustalenie obecności w historii pacjenta takich patologicznych stanów, jak zaburzenia metaboliczne, krwawienie z przewodu pokarmowego, infekcje, zaparcia.

Gdy występują objawy encefalopatii wątrobowej, diagnozę różnicową przeprowadza się z chorobami, które obejmują następujące.

• Wewnątrzczaszkowe stany patologiczne: krwiak podtwardówkowy, krwotok śródczaszkowy,

udar mózgu, guz mózgu, ropień mózgu.

• Infekcje: zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu.

• Metaboliczna encefalopatia, opracowana na tle hipoglikemii, zaburzeń elektrolitowych, mocznicy.

• Hiperamonemia spowodowana wrodzonymi anomaliami układu moczowego.

• Toksyczna encefalopatia spowodowana spożyciem alkoholu, ostrym zatruciem, encefalopatią Wernickego.

• Toksyczna encefalopatia, która wystąpiła podczas przyjmowania leków: środki uspokajające i przeciwpsychotyczne, leki przeciwdepresyjne, salicylany.

Leczenie polega na ograniczeniu ilości białka w diecie, mianowaniu laktulozy. Pacjenci z encefalopatią wątrobową są kandydatami do przeszczepienia wątroby.

Funkcje kompleks środków terapeutycznych niewydolności wątroby istnieje etapach (fig. 6-20), a także pojedyncze podstawową (standard) leczenia i numer bardziej drastycznych środków, mających na celu oczyszczania organizmu z toksycznych produktów przemiany materii, a także zastąpienie (tymczasowego lub trwałego) dotknięta wątroba.

Podstawowa terapia Ostra niewydolność wątroby jest skierowany do korekty elektrolitu równowagi energetycznej, równowagi kwasowo-zasadowej, witamin, kofaktorów i zaburzeń układu krzepnięcia krwi obiegu krwi, eliminacji niedotlenienia, profilaktyki powikłań, zapobieganie absorpcji jelitowej gnijących produktów rozpadu. Podstawowa terapia obejmuje stosowanie glukokortykoidów.

Ogólne zasady postępowania z pacjentem z ostrym zaburzeniem czynności wątroby

• Indywidualna pozycja pielęgniarki.

• Monitorowanie oddawania moczu, stężenia glukozy we krwi i funkcji życiowych co godzinę.

Ryc. 6-20. Etapy leczenia encefalopatii wątrobowej

• Kontrola potasu w surowicy krwi 2 razy dziennie.

• Badanie krwi, oznaczanie zawartości kreatyniny, albuminy, ocena koagulogramu dziennie.

Ogólne zasady postępowania z pacjentem z przewlekłą niewydolnością wątroby

• Aktywne monitorowanie stanu pacjenta, biorąc pod uwagę nasilenie objawów encefalopatii.

• Codzienne ważenie pacjenta.

• Codzienna ocena bilansu płynów wypijanych i przydzielanych dziennie.

• Codzienne oznaczanie krwi, zawartość elektrolitów, kreatyniny.

• Oznaczanie bilirubiny, albuminy, aktywności AST, ALT, APF 2 razy w tygodniu.

• Koagulogram, zawartość protrombiny.

• Ocena potrzeby i możliwości transplantacji wątroby w końcowym stadium marskości wątroby.

Leczenie encefalopatii wątrobowej

• Eliminacja czynników prowokujących.

• Zaprzestanie krwawienia z przewodu pokarmowego.

• Tłumienie wzrostu mikroflory proteolitycznej w jelicie grubym i leczenie chorób zakaźnych.

• Normalizacja zaburzeń elektrolitowych.

• Zmniejszenie stopnia hiperamonemii:

a) redukcja substratu na bazie amoniaku:

- oczyszczenie przewodu pokarmowego (lewatywy lewara, środki przeczyszczające);

- zmniejszenie spożycia białka;

b) Wiązanie amoniaku we krwi:

c) tłumienie tworzenia się amoniaku:

- antybiotyki o szerokim spektrum działania;

- zakwaszenie laktulozy jelitowej. Aby zmniejszyć zawartość amoniaku, zaleca się lewatywy

lub stosowanie środków przeczyszczających w ruchu jelit co najmniej 2 razy dziennie. W tym celu wyznaczyć laktulozę (normase *, dyufaklak *) w syropie 20-50 ml doustnie co godzinę przed wystąpieniem biegunki, następnie 15-30 ml 3-4 razy dziennie. Do stosowania w lewatywach leku do 300 ml rozcieńcza się w 500-700 ml wody.

Przed wypisaniem pacjenta ze szpitala należy zmniejszyć dawkę laktulozy do 20-30 ml w nocy z możliwym późniejszym anulowaniem w fazie ambulatoryjnej.

Do radykalne metody leczenia obejmują następujące środki masowego usuwania toksycznych produktów z krwi pacjenta.

• Wymienialna transfuzja krwi.

• Tymczasowe (lub stałe) zastąpienie wątroby pacjenta pozaustrojowym połączeniem ksenopergicznego (świńskiego), krzyżowego krążenia.

• Hetero- i ortotopowy przeszczep wątroby.

Najlepszym sposobem zapobiegania niewydolności wątroby jest zapobieganie rozwojowi marskości lub zapalenia wątroby. To wymaga szczególnej immunizacji, ważne jest przestrzeganie zdrowego stylu życia, zasad higieny osobistej, terapii dietetycznej.

Wprowadzenie swoistej immunoglobuliny w razie przypadkowego transfuzji zakażonej krwi i narodzin dziecka u matki - pacjentom HBsAg zapalenia wątroby typu B, pozwoli na immunizacji biernej. Czynne uodpornienie - szczepienia dziecka w pierwszych dniach po urodzeniu, nieszczepione dzieci w każdym wieku, a także grupy ryzyka: specjaliści (lekarze, pracownicy służb ratowniczych, wojskowych i innych.), U pacjentów poddawanych hemodializie, etc. (ponownego szczepienia co 7. lat). Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B chroni przed zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu D.

Jeśli wyeliminujesz przyczynę, która spowodowała niewydolność wątroby, możesz zmniejszyć objawy encefalopatii wątrobowej. Przewlekła śpiączka wątrobowa ma śmiertelne skutki, ale przy ostrej niewydolności wątrobowokomórkowej czasami można odzyskać. Wraz z rozwojem encefalopatii wątrobowej śmiertelność może osiągnąć 80-90%.


Następny Artykuł

Ludzka wątroba

Pokrewne Artykuły Hepatitis